Inyecciones epidurales en la estenosis lumbar: qué pueden cambiar

Una inyección se describe a menudo como el paso que se sitúa entre los ejercicios y una operación. Esa descripción hace demasiado trabajo. En la estenosis lumbar, una inyección epidural de corticoides tiene un trabajo más estrecho: intenta calmar la inflamación y el dolor alrededor de nervios que ya están en un espacio apretado.

No ensancha el canal. No es una cura, y no es un requisito antes de que pueda comentarse la cirugía.

La estenosis lumbar es el estrechamiento del espacio que aloja la médula y los nervios, y que puede comprimirlos. La compresión viene del hueso y del ligamento. Un medicamento colocado cerca puede cambiar durante un tiempo lo irritables que están los nervios. No puede remodelar el pasaje en el que se sitúan.

Qué intenta cambiar la inyección

Una inyección epidural de corticoides coloca medicamento corticoide en el espacio epidural, la zona justo fuera de la cubierta de los nervios espinales. En este cuadro el objetivo es local. OrthoInfo de la AAOS dice que la cortisona epidural puede disminuir la inflamación y el dolor, y puede reducir el entumecimiento, pero no la debilidad.

La cortisona es un corticoide. La inflamación y el dolor son los objetivos a los que puede afectar. Un pie que golpea el suelo, o una pierna que falla, queda fuera de lo que la AAOS dice que cambia el medicamento.

El estrechamiento en sí permanece. La AAOS es clara: el cuidado no quirúrgico no mejora el estrechamiento, aunque muchas personas refieran alivio de los síntomas. Una inyección es una de las opciones no quirúrgicas de esa lista, junto a la fisioterapia y los antiinflamatorios.

Sentir más fácil una caminata después, si eso ocurre, es un cambio de síntomas. Una imagen posterior que sigue viéndose estrecha es lo que la anatomía llevaría a esperar. El objetivo nunca fue un canal más ancho.

El entumecimiento y la debilidad no deberían tratarse como una sola queja cuando juzgue una respuesta. Menos hormigueo, con la fuerza sin cambios, encaja con la separación que describe la AAOS. Menos dolor, con el mismo límite pesado al caminar, sigue siendo un cambio de síntomas, y es parcial.

Ningún cambio también es un resultado. Ninguno de esos resultados reescribe el hueso.

Las personas pueden tener dolor de espalda con la estenosis o no. La presión sobre los nervios es lo que produce dolor urente, entumecimiento u hormigueo en glúteos o piernas, lo que se llama ciática. Una inyección comentada solo por dolor de espalda, con las piernas silenciosas, se le está pidiendo que trate un problema distinto del cuadro nervioso que la AAOS asocia al medicamento.

Diga qué síntoma espera que se mueva. «Mi estenosis» no es lo bastante concreto para juzgar una respuesta.

Qué comparó el ensayo LESS

La prueba aleatorizada más clara de esta inyección en la estenosis es el ensayo LESS, publicado en el New England Journal of Medicine. Adultos con estenosis lumbar y dolor de pierna de moderado a grave fueron asignados al azar a una de dos inyecciones epidurales. Un grupo recibió un glucocorticoide, un medicamento corticoide, más lidocaína, un anestésico. El otro grupo recibió lidocaína sola.

A las seis semanas, los grupos no difirieron de forma significativa en el cuestionario de discapacidad de Roland-Morris ni en la intensidad del dolor de pierna. El cuestionario de discapacidad de Roland-Morris es un conjunto de afirmaciones sobre cómo los problemas de espalda limitan tareas cotidianas, como caminar y el cuidado personal. «No difirieron de forma significativa» significa que la brecha entre los grupos no fue lo bastante grande para contar como una separación clara en esas dos medidas.

No significa que cada persona se mantuviera igual. Los dos grupos mejoraron respecto del inicio del ensayo.

Ese par de hallazgos es fácil de comprimir en un eslogan, y el eslogan suele estar mal. «Las inyecciones no hacen nada» ignora la mejoría respecto de la línea de base en los dos grupos, e ignora el anestésico que recibió el grupo de comparación. «Las inyecciones de corticoides funcionan» ignora la diferencia ausente entre corticoide más lidocaína y lidocaína sola, en las medidas que eligió el ensayo, a las seis semanas.

La frase honesta es más larga. Las personas tendieron a referir menos discapacidad y menos dolor de pierna que cuando entraron. Añadir el corticoide no produjo una diferencia significativa adicional en esos resultados en ese momento.

El ensayo no dice que el canal cambiara. Una inyección no cambia el estrechamiento óseo. LESS fue un estudio de síntomas y de un cuestionario de discapacidad en adultos que ya tenían estenosis y dolor de pierna de moderado a grave.

No fue un estudio de personas con una imagen estrecha y sin dolor de pierna. No fue un estudio de la debilidad como problema principal. No fija un pronóstico personal para la siguiente persona a la que se ofrezca el procedimiento.

Seis semanas es la comparación que se informa aquí. No es una afirmación sobre cada mes posterior.

Qué añade una página de educación al paciente

La AAOS y el ensayo no responden a la misma pregunta, así que no deberían forzarse a un solo veredicto. La AAOS les dice a los pacientes qué puede hacer la cortisona: disminuir la inflamación y el dolor, y posiblemente reducir el entumecimiento, sin tratar la debilidad. También pone un techo de no más de tres inyecciones en un año.

Eso es un techo. No es un curso que se suponga que hay que completar, y no es evidencia de que una tercera inyección añada algo que la primera no añadió.

El ensayo pregunta si, a las seis semanas, el corticoide añadió una diferencia medible más allá de la lidocaína en dos resultados. No encontró una. Una página que dice que el medicamento puede ayudar, y un ensayo que no encontró un beneficio añadido en discapacidad ni en intensidad del dolor de pierna a las seis semanas, pueden informarse los dos.

La página es una descripción general de la intención y de un límite anual. El ensayo es una comparación en un grupo definido, en un momento definido, con medidas definidas. Usar la página para borrar el ensayo, o el ensayo para afirmar que el medicamento nunca puede aliviar la inflamación, se pasa de los dos.

Otras opciones no quirúrgicas están en la misma lista de la AAOS, y tienen el mismo límite anatómico. La fisioterapia no abre el canal. Los AINE, antiinflamatorios no esteroideos, se nombran con precauciones sobre el estómago y los riñones.

Si uno es adecuado es una decisión del profesional que le trata. Esta página no sugiere empezar ni dejar un medicamento. La tracción, la acupuntura y la atención quiropráctica las menciona la AAOS como opciones con menos evidencia, con precaución extra si tiene osteoporosis, huesos que se han adelgazado y se rompen con más facilidad, o una hernia de disco, un disco que ha salido de su espacio habitual.

Esas no son inyecciones. Son un recordatorio de que «no quirúrgico» es un grupo de herramientas distintas, ninguna de las cuales ensancha el pasaje.

Cómo se registran los límites al caminar, si una inyección se juzga por si los recados se alargan, se trata en Distancia al caminar y estenosis lumbar: un límite, no un grado. Una caminata más larga, si ocurre, es un informe de síntomas. No es una medición de antes y después del canal.

No es un requisito, y no es una cura

La cirugía, en la descripción de la AAOS, se reserva en general para una mala calidad de vida por dolor y debilidad, incluida la dificultad para caminar periodos largos. Las operaciones nombradas son la laminectomía, la retirada de una porción del hueso de la parte posterior del canal, hecha abierta o por incisiones más pequeñas, y la fusión si hay inestabilidad. La inestabilidad significa demasiado movimiento entre vértebras.

Un deslizamiento visto en radiografías en flexión es un hallazgo aparte y no escribe, por sí solo, el plan quirúrgico. La comparación de esas operaciones pertenece a Opciones quirúrgicas en la estenosis lumbar, comparadas.

Nada en la página de la AAOS convierte una inyección epidural en la parada obligatoria antes de esa conversación. Puede ser una persona para quien se comenta la cirugía porque la marcha y la fuerza ya han hecho pobre la vida diaria, sin una pila de inyecciones detrás. También puede ser una persona que ha tenido una inyección y no es candidata quirúrgica, porque los síntomas y los objetivos no coinciden con aquello para lo que la AAOS reserva la cirugía.

La inyección no le gradúa, y saltársela no le descalifica. El diagnóstico tampoco dicta el procedimiento. Estenosis en una imagen, o incluso estenosis como diagnóstico clínico, no es una orden de operación ni de aguja.

Una revisión de JAMA mantiene el propio diagnóstico en orden. La estenosis lumbar clínica es una historia de dolor de espalda y de piernas provocado por la extensión y aliviado por la flexión, y luego confirmado con imágenes. La extensión es la postura erguida.

La flexión es inclinarse hacia delante. Una inyección ofrecida por una etiqueta, sin esa historia, no va dirigida al síndrome que describe la revisión. En el trabajo de imagen de Framingham, el estrechamiento era frecuente y a menudo no tenía síntomas. Un canal estrecho sin dolor no es una indicación de inyección escondida en el informe.

La pregunta más amplia del cambio de síntomas sin una operación, incluido qué ha significado «mejor» para grupos de personas, es el tema de ¿Puede mejorar la estenosis lumbar sin cirugía?. Una inyección es una herramienta para los síntomas dentro de ese tema más grande. No se le debería pedir que represente todo el cuidado no quirúrgico, y al cuidado no quirúrgico no se le debería pedir que represente una cura del estrechamiento.

Cómo juzgar una respuesta sin inventar una regla

Decida de antemano qué síntoma se supone que se mueve. El dolor de pierna, la tolerancia a la marcha, el entumecimiento y la debilidad no son un solo resultado. La AAOS ya separa la debilidad del dolor y del entumecimiento.

Si solo pregunta «¿funcionó?», una pantorrilla más silenciosa y un pie que sigue golpeando se promediarán en una sensación. Escriba las piezas por separado, como escribiría un límite al caminar: qué cambió, en qué días y qué no cambió en absoluto.

Una respuesta no es un pronóstico sobre la cirugía. Sentirse mejor durante un tiempo no prueba que una operación ayudaría, y no notar diferencia no prueba que una operación fallaría. Son preguntas distintas, hechas a tratamientos distintos, en una persona cuyo canal sigue estrecho de las dos maneras.

El ensayo LESS no responde a la pregunta quirúrgica. Comparó dos inyecciones.

Una respuesta tampoco es un calendario. El techo anual de la AAOS es un límite de con qué frecuencia se repite la inyección, no un motivo para repetirla porque el calendario permita otra. Si la función no cambió, otra inyección es una decisión nueva, no la siguiente dosis automática.

El profesional que le trata toma esa decisión con usted. Las historias de vecinos sobre cierto número de pinchazos no son un plan.

Un grupo no debería encaminarse a través de una inyección en absoluto. La AAOS describe el síndrome de la cola de caballo como poco frecuente y urgente: entumecimiento en la zona íntima, pérdida del control del intestino o de la vejiga, y piernas que pierden fuerza de modo que la marcha falla. Eso necesita atención pronta. No es un brote que cubrir con el siguiente procedimiento disponible.

Preguntas que mantienen la inyección en su proporción

Unas pocas preguntas bastan antes de tratar el resultado como una respuesta.

¿Qué síntoma esperamos cambiar, y qué síntomas no se espera que cambie el medicamento? Si la debilidad es la razón por la que vino, la AAOS ya ha dicho que la cortisona no la trata. La visita debería decirlo en voz alta.

¿Qué se comparó en el ensayo que se parece a mí, y con qué se comparó? Para el dolor de pierna de moderado a grave por estenosis lumbar, LESS comparó corticoide más lidocaína con lidocaína sola, y miró la discapacidad y la intensidad del dolor de pierna a las seis semanas. Si su situación es distinta de ese grupo, dígalo. El resultado no se estira por entusiasmo.

¿Qué más hay en la lista, y qué usaremos como señal de que esta herramienta bastó o no? La fisioterapia, los medicamentos que su propio profesional considere adecuados y la inyección son herramientas distintas con el mismo límite anatómico. La señal suele ser algo que puede describir, como la caminata, no un adjetivo más nuevo en una imagen.

¿Qué movería la conversación hacia una operación, o lejos de una, sin usar la inyección como puerta? Una mala calidad de vida por dolor y debilidad, incluida la dificultad para caminar periodos largos, es el marco de la AAOS para reservar la cirugía. Una inyección puede ser irrelevante para ese marco, o una experiencia dentro de él. No es el marco.

Las preguntas para preparar una visita son una forma de llevar esa lista. No recomiendan la inyección, y no recomiendan saltársela. El procedimiento sigue siendo una herramienta para los síntomas con un objetivo definido, un ensayo que no mostró un beneficio añadido del corticoide en dos medidas a las seis semanas, un techo anual y ningún efecto sobre la anchura del canal.