Opciones quirúrgicas en la estenosis lumbar, comparadas

De la cirugía de la estenosis lumbar se habla a menudo como si fuera un solo procedimiento con extras opcionales. No lo es. La descompresión hace sitio para los nervios.

La fusión pide que el hueso una las vértebras para que un nivel deje de moverse. Un implante que preserva el movimiento es un tercer plan, hecho para un grupo etiquetado estrecho, no para cada canal apretado. Dos ensayos aleatorizados que añadieron fusión a la descompresión no coincidieron. Tratarlos como un solo voto, o tratar la etiqueta de un dispositivo como una invitación personal, es cómo la elección se vuelve más simple que la evidencia.

Qué es el estrechamiento, y cómo se comportan por lo general los síntomas, es el tema de Qué es la estenosis lumbar. Este artículo compara operaciones. No decide que usted necesite una.

Tres planes, no tres tamaños de una sola operación

La descompresión retira hueso y tejido blando que abarrotan los nervios. Una laminectomía, que retira el techo del canal, es una forma de hacerlo. No se pide a las vértebras que crezcan juntas. El objetivo es el dolor, la pesadez, el entumecimiento o el límite al caminar de las piernas que vienen del punto apretado.

La descompresión más fusión hace ese trabajo nervioso y luego intenta detener el movimiento en el nivel tratado. Se añade injerto óseo para que las vértebras puedan consolidar en un solo hueso sólido. Tornillos y barras suelen sostener el nivel mientras crece el hueso. El proyecto extra es la estabilidad. Es una operación más grande que la descompresión sola.

Un implante que preserva el movimiento no es ninguna de las dos. Se coloca después de la descompresión y está diseñado para estabilizar el nivel permitiendo todavía algo de movimiento. Uno de esos dispositivos tiene una etiqueta de la FDA, y la etiqueta es estrecha. No es una mejora general para la estenosis, y no es una fusión con otro logotipo.

La gente a menudo se encuentra estas opciones en el orden equivocado. Oye «estenosis» y luego oye una marca de cirugía. El diagnóstico explica el espacio apretado.

No elige la columna de la figura. Un canal apretado de un solo nivel en una columna estable es un problema distinto de un nivel que se mueve, y los dos son distintos de la combinación concreta escrita en la etiqueta de un dispositivo. ¿Basta una laminectomía en la estenosis lumbar? se queda en la pregunta de la fusión. Esta página pone esa pregunta al lado de la del implante para que los tres planes se vean a la vez.

A quién incluyeron de verdad los ensayos de fusión

El estudio sueco de estenosis espinal aleatorizó a 247 personas, de 50 a 80 años, con estenosis en uno o dos niveles. Ciento treinta y cinco de ellas tenían un deslizamiento degenerativo. Se añadió fusión a la descompresión y se comparó con la descompresión sola. El ensayo no era «fusión frente a no hacer nada», y no se limitaba a personas con un deslizamiento.

El ensayo SLIP aleatorizó a 66 personas de 50 a 80 años con espondilolistesis degenerativa estable de grado I y estenosis. Estable significa que el ensayo no se construyó alrededor de un nivel claramente flojo. La comparación fue otra vez laminectomía más fusión frente a laminectomía sola.

Esas líneas de inclusión son toda la razón por la que se permite que los resultados discrepen. Una mezcla de 247 personas con estenosis de uno y dos niveles, con deslizamiento y sin él, no es un grupo de 66 personas definido por un deslizamiento estable de grado I. Si una consulta cita «el ensayo» sin decir qué personas había dentro, pida el recuento y la regla del deslizamiento antes de aceptar la moraleja.

Un deslizamiento más estenosis es lo bastante frecuente como para tener su propia explicación, en Espondilolistesis y estenosis lumbar juntas. Tener los dos hallazgos no significa automáticamente fusión. Los ensayos de abajo son el aspecto numérico de ese «no automáticamente».

En qué no coincidieron los dos ensayos

Los dos ensayos no lograron mostrar que la fusión ganara con claridad en el índice de discapacidad de Oswestry a los dos años. Ese cuestionario pregunta cómo los problemas de espalda limitan las actividades cotidianas. En el ensayo sueco, la fusión no mejoró la puntuación de discapacidad ni la distancia al caminar a los dos años.

En SLIP, la puntuación de discapacidad no fue significativamente distinta a los dos años. En ese formulario concreto, en ese momento, añadir fusión no separó a los grupos de una forma clara en ninguno de los dos estudios.

No coincidieron en otros resultados. SLIP encontró una ganancia mayor en el resumen del componente físico del SF-36, una puntuación de salud física, a los dos años: 15,2 puntos con fusión frente a 9,5 con descompresión sola. El resultado de marcha del ensayo sueco no se movió con la fusión. Una puntuación de calidad de vida y una distancia al caminar no son intercambiables, aunque las dos hablen de «función» en el lenguaje corriente.

La cirugía posterior también se partió. En SLIP, la reoperación hasta los cuatro años fue del 14 por ciento después de la fusión y del 34 por ciento después de la descompresión sola. En el ensayo sueco, la cirugía adicional de columna en una media de 6,5 años fue del 22 por ciento después de la fusión y del 21 por ciento después de la descompresión sola.

Un estudio encontró menos vueltas al quirófano después de la fusión. El otro encontró esencialmente la misma tasa. Ningún porcentaje es una probabilidad personal, y ninguno es un motivo para ignorar el otro artículo.

El tamaño de la operación difirió de una forma fácil de saltarse. Las estancias hospitalarias suecas promediaron 7,4 días con fusión y 4,1 días con descompresión sola. Es un promedio en los hospitales de ese ensayo, no su fecha de alta. Sigue siendo un coste real del procedimiento añadido, medido en días, al lado de resultados que no se movieron todos.

Lea la última fila a propósito. Dejar una celda sin un número forma parte de la comparación. SLIP tiene un contraste de reoperación que este artículo puede citar.

No presta, en estos párrafos, un contraste de estancia hospitalaria. Rellenar esa celda con los días suecos sería cómo dos ensayos se vuelven una anécdota.

Un implante que preserva el movimiento para un grupo etiquetado estrecho

La fusión detiene el movimiento a propósito. Otra idea es descomprimir los nervios y luego implantar un dispositivo pensado para conservar algo de movimiento. El resumen de la FDA del TOPS System describe ese dispositivo como fijado con tornillos pediculares después de una descompresión lumbar, que sostiene la carga mientras permite movimiento entre sus placas terminales, incluida la flexión y la rotación.

«Diseñado para mantener el movimiento» es una frase de diseño. No es un resultado medido en usted.

El grupo etiquetado es concreto. La FDA dice que el dispositivo es para personas de 35 a 80 años con espondilolistesis degenerativa de hasta grado I, en un nivel de L3 a L5, con estenosis lumbar de moderada a grave, y con engrosamiento del ligamento amarillo, cicatriz de la cápsula facetaria o las dos cosas. No está etiquetado para un deslizamiento peor que el grado I.

No está etiquetado para deslizamientos por traumatismo, cirugía previa o una afección presente desde el nacimiento. La misma página lista otras situaciones en las que no debería usarse, incluidas una hernia discal en el nivel quirúrgico, un deslizamiento lateral o una curva con un ángulo de Cobb de más de 10 grados, un índice de masa corporal superior a 40, una densidad ósea con una puntuación T de −2,0 o menos, infección y síndrome de la cola de caballo.

Esa lista es la etiqueta. No es una puntuación que se pueda aprobar. La aprobación no es la candidatura.

Compartir un diagnóstico con alguien que está dentro de la etiqueta no le mete a usted dentro. La calidad del hueso, el nivel exacto, el grado y si el deslizamiento es degenerativo tienen que coincidir, y aun entonces un cirujano está haciendo un juicio clínico que la carta de aprobación no hace por él.

La página del fabricante no es la evidencia. La página del sistema TOPS (el enlace lleva al sitio web del fabricante) es donde la empresa describe su dispositivo. Use el resumen de la FDA para la indicación y las exclusiones.

No deje que una página de producto supere a la etiqueta ni a los ensayos de arriba, que estudiaron fusión frente a descompresión, no este implante frente a la fusión. Cómo están construidas la fusión y un implante que preserva el movimiento para comportarse, y qué no puede prometer ninguno, se expone en la página de comparación con la fusión.

Qué no pueden decidir por usted ni una etiqueta ni un ensayo

El resultado sueco no significa que la fusión nunca ayude. Significa que, en ese grupo, a los dos años, la discapacidad y la marcha no mejoraron porque se añadiera fusión, y la cirugía adicional posterior fue más o menos igual de frecuente de las dos maneras, al precio de una estancia más larga. SLIP no significa que cada deslizamiento de grado I deba fusionarse. Significa que, en 66 personas con un deslizamiento degenerativo estable de grado I y estenosis, una puntuación de salud física se movió más con la fusión, la discapacidad no se separó con claridad a los dos años y la reoperación fue menos frecuente después de la fusión hasta los cuatro años.

La etiqueta del implante no rompe el empate. Describe un dispositivo para una porción de la población parecida a la de SLIP: un nivel, grado I, degenerativo, de L3 a L5, dentro de una franja de edad, y luego añade requisitos y exclusiones que los ensayos de fusión no se escribieron para poner a prueba. Si está fuera de la etiqueta, el dispositivo es la conversación equivocada. Si está dentro de las palabras de la etiqueta, está en una conversación, no en un resultado.

El cuidado no quirúrgico sigue siendo el camino en el que se quedan muchas personas, sobre todo cuando la marcha es aceptable y la debilidad no progresa. La cirugía aparece cuando los síntomas de la estenosis limitan la vida lo bastante como para que el balance parezca razonable. Qué operación, si es que alguna, depende de si el nivel se mueve, de lo amplia que tendría que ser la descompresión, de la calidad del hueso, de otras enfermedades y del síntoma que usted pone primero.

Un ensayo puede informar esa lista. No puede ver sus imágenes.

Cómo usar la comparación en una consulta

Escriba el síntoma en una línea antes de hablar de operaciones. «Puedo caminar una manzana antes de que las piernas se sientan pesadas» es una frase de estenosis, cercana a lo que el ensayo sueco midió como marcha. «Mi puntuación de dolor de espalda en un formulario» se parece más a un cuestionario de discapacidad, que no favoreció con claridad la fusión a los dos años en ninguno de los dos ensayos. «Quiero que este nivel conserve algo de movimiento» es una preferencia de diseño, y solo se vuelve una conversación sobre un dispositivo si la etiqueta encaja de verdad.

Después escriba la anatomía en una línea. Nivel o niveles. Si hay un deslizamiento, de qué grado y si es degenerativo.

Si las radiografías en flexión muestran movimiento. Si algo de eso se desconoce, las tres columnas de la primera figura siguen siendo teóricas. Pregunte al cirujano qué columna recomienda y en qué fila de la tabla se apoya.

Una recomendación que no puede señalar una fila es una preferencia. Las preferencias pueden ser razonables. No deberían vestirse como el resultado que compartieron los dos ensayos.

Lleve consigo los desacuerdos. La fusión no mejoró la discapacidad ni la marcha a los dos años en el ensayo de estenosis más grande, y alargó la estancia. La fusión mejoró una puntuación de salud física y fue seguida de menos reoperaciones en un ensayo más pequeño limitado a deslizamientos degenerativos estables de grado I, sin una diferencia clara de discapacidad a los dos años.

Existe un implante para un grupo etiquetado más estrecho, y la página que lo vende no es la página que define ese grupo. Esa es la comparación. La decisión sigue siendo la anatomía de una persona y el límite de una persona, no un promedio de las columnas.