Grado 1 suena como un primer peldaño de una escalera que termina en el quirófano. En la escala de Meyerding es el peldaño más pequeño: la vértebra superior se ha movido hacia adelante no más de alrededor de un cuarto de la longitud de la vértebra de abajo, medido en una radiografía lateral de pie. Una revisión de esa clasificación es la referencia de cómo se toma el porcentaje. El porcentaje no dice si le duele, si un nervio está apiñado o si alguien debería operar.
Cómo funciona la escala completa está en ¿Qué es la espondilolistesis? Este artículo se queda en la pregunta que la gente hace de verdad después de oír «grado 1».
Qué está midiendo el grado
La medición es una razón en una sola vista. No es una puntuación de dolor ni una prueba de estabilidad. Dos personas con un desplazamiento del 15 por ciento pueden tener causas distintas.
Una puede tener la pars intacta y un canal estrecho. La otra puede tener un defecto antiguo de la pars y un foramen tranquilo. Esos son desplazamientos degenerativos e ístmicos, y no son la misma afección. La diferencia se explica en Espondilolistesis degenerativa frente a ístmica.
Las radiografías en flexión, flexión y extensión, hacen una segunda pregunta que el grado ignora: ¿el desplazamiento cambia de posición cuando usted se mueve? Un desplazamiento de grado 1 que no se mueve es una conversación quirúrgica distinta de un desplazamiento de grado 1 que se desplaza con claridad. Aun así, el movimiento en una placa no es una operación. Es un dato, junto a los síntomas y la exploración.
Comparación
Tres hechos que se funden en «grado 1»
Grado 1 significa hasta un 25 por ciento de desplazamiento hacia adelante en una vista lateral de pie. No dice si usted tiene síntomas, y no dice si el nivel se mueve.
La medición
Hasta un 25 por ciento de desplazamiento hacia adelante en una vista lateral de pie. Esto es el grado. Puede quedarse ahí durante años.
Los síntomas
Dolor de espalda, un límite al caminar o un patrón de raíz nerviosa. Muchos desplazamientos de grado 1 no tienen nada de esto. Algunos tienen las tres cosas.
La pregunta de la estabilidad
Si el nivel se mueve en las placas en flexión, y cuánto hueso retiraría una descompresión. Esto es distinto del porcentaje.
La cirugía es una respuesta a la segunda y a la tercera columna cuando son un problema. No es una respuesta a la primera columna sola.
Cuándo la cirugía no es la frase siguiente
Un desplazamiento de grado 1 hallado en una imagen hecha por otro motivo, en una persona que camina y tiene una exploración de fuerza normal, es un hallazgo. Repetir placas con un calendario, sin un cambio de síntomas, rara vez ayuda. Explicar el tipo, y qué vigilar, sí.
El cuidado no quirúrgico es el camino habitual cuando los síntomas son tolerables y la fuerza es estable. La actividad, la terapia ajustada al patrón y los medicamentos que su propio clínico considera seguros son las herramientas. Se dirigen a la función.
No se dirigen a devolver la vértebra a su sitio. Una radiografía que sigue diciendo grado 1 después de que usted se sienta mejor es la imagen esperada, no un fracaso.
La guía de la North American Spine Society sobre la espondilolistesis degenerativa, que revisa la evidencia hasta mayo de 2013, es fácil de leer mal como «fusión para todo desplazamiento». Sugiere descompresión con fusión para personas que tienen estenosis sintomática y un desplazamiento degenerativo. También dice que, para un desplazamiento sintomático de un solo nivel de menos del 20 por ciento, sin estenosis foraminal, la descompresión que conserva las estructuras de la línea media da resultados equivalentes.
Las dos afirmaciones se gradúan como evidencia de calidad aceptable. Una medición de grado 1 puede caer a un lado o al otro de esa distinción, según el porcentaje, el foramen y si los síntomas de estenosis están presentes de verdad.
Cuándo una operación se convierte en una conversación justa
La conversación empieza por síntomas que coinciden con las imágenes y no han mejorado con un ensayo real de otro cuidado, o por un problema nervioso que está empeorando. La debilidad progresiva no es una señal para terminar primero un plan de ejercicio de seis semanas. Un desplazamiento de grado alto es otro artículo. El grado 1 es, en concreto, el rango en el que «operar por el número» es el argumento más débil.
Si la operación es descompresión, la pregunta es qué espacio nervioso está estrecho y si abrirlo dejaría el nivel inestable. Si la operación añade fusión, la pregunta es qué se supone que añade la fusión en su caso. Dos ensayos publicados en 2016, después de la guía de arriba, estudiaron grupos relacionados pero no idénticos.
El ensayo SLIP incluyó a 66 personas de 50 a 80 años con espondilolistesis degenerativa estable de grado 1 y estenosis. A los dos años, el grupo de fusión ganó más en una puntuación de calidad de vida de salud física, 15.2 puntos frente a 9.5, una diferencia que los autores llamaron relevante, y esa diferencia seguía ahí a los tres y a los cuatro años. Las puntuaciones de discapacidad no fueron significativamente distintas a los dos años. Durante un periodo de hasta cuatro años, el 14 por ciento del grupo de fusión tuvo otra operación, frente al 34 por ciento del grupo de solo descompresión.
El estudio sueco de estenosis vertebral incluyó a 247 personas de 50 a 80 años con estenosis en uno o dos niveles. Ciento treinta y cinco también tenían espondilolistesis degenerativa. Añadir fusión no mejoró las puntuaciones de discapacidad ni la distancia de marcha a los dos años, y los resultados clínicos no fueron significativamente distintos a los cinco años.
Los resultados parecían similares hubiera o no un desplazamiento. La fusión supuso una operación más larga, más sangrado, un coste mayor y una estancia hospitalaria de 7.4 días frente a 4.1.
Esos trabajos no se anulan, y no se aplican a un desplazamiento ístmico ni a un desplazamiento de grado 3. Muestran que «grado 1, por tanto fusión» no es una norma cerrada. Cómo funciona la propia fusión, y qué pide de la recuperación, está en ¿Qué es la fusión espinal lumbar? Una comparación lado a lado de la fusión y un enfoque que conserva movimiento está en nuestra comparación entre fusión y TOPS.
| Situación | Qué le dice el grado 1 | Qué tiene que ser cierto todavía antes de la cirugía |
|---|---|---|
| Sin síntomas, fuerza normal | Hay un desplazamiento pequeño | Nada. Esto no es un problema quirúrgico hoy |
| Dolor de espalda, exploración estable | El desplazamiento podría ser un factor, o incidental | Un ensayo de cuidado dirigido al dolor. El porcentaje no es el objetivo |
| Límite al caminar por estenosis, con un desplazamiento degenerativo | Usted está en el grupo que los ensayos estudiaron de verdad | Los síntomas coinciden con el nivel, el otro cuidado no ha bastado y usted entiende que el valor añadido de la fusión se debate |
| Debilidad que empeora | El grado no marca el ritmo | Una exploración pronto. La función nerviosa pesa más que el porcentaje |
Dispositivos, aprobación y el grado
Un implante que conserva movimiento, descrito en el resumen de la FDA del sistema TOPS, está aprobado para una indicación estrecha que incluye espondilolistesis degenerativa de grado 1 en un solo nivel de L3 a L5, con estenosis moderada o grave, en personas de 35 a 80 años, junto con motivos para no usarlo. Los desplazamientos más allá del grado 1 y los que no son degenerativos están entre esos motivos. La aprobación define un uso comercializable.
No le explora a usted. No le compara con la fusión en su propia anatomía. Si un clínico lo menciona, pregunte si cumple la indicación y cuál es la alternativa. Que el grado sea 1 es necesario para esa indicación y todavía no es suficiente.
Lleve a la visita la placa de pie, el tipo y una nota de la marcha. La página de comparación explica la diferencia estructural entre unir un nivel y conservar algo de movimiento. No conoce su porcentaje, y no debería pedírsele que lo conozca.
Vivir con un grado que no va a moverse
La mayoría de los años con un desplazamiento de grado 1 no son años quirúrgicos. Son años ordinarios en los que la placa se queda quieta y la semana varía. Decida qué está vigilando.
Si el síntoma es un límite al caminar, lleve un recuento aproximado de minutos y llévelo cuando se acorte. Si el síntoma es dolor de espalda relacionado con la actividad en una persona joven, lo que hay que vigilar es el deporte, no un porcentaje mensual. Si no hay síntoma, puede que no haya nada que vigilar salvo la aparición de uno.
No se haga una segunda profesión con la radiografía. Repetir una placa de pie porque una web sugirió vigilancia anual, en un adulto cómodo, rara vez cambia el cuidado. Repetirla porque la marcha se ha reducido a la mitad, o un pie se ha debilitado, sí.
El grado puede ser aburrido. Aburrido es el aspecto, desde dentro, de lo que es de grado bajo y estable.
Diga a la familia que el grado es una distancia, no una cuenta atrás. La gente oye «grado 1» y completa el resto de la escala, como si el grado 2 estuviera programado. No lo está.
La progresión ocurre en algunas personas y no es el argumento esperado en el adulto. Usted no le debe a nadie un plan para un grado que no tiene. Sí se debe una exploración si cambia la fuerza. Esa distinción mantiene la casa más tranquila que un comentario continuo sobre el porcentaje.
Preguntas mejores que «¿Necesito cirugía?»
Pregunte qué tipo es, degenerativo o ístmico. Pregunte si se hicieron placas en flexión y si el desplazamiento se movió. Pregunte qué espacio nervioso, si alguno, está estrecho, y si ese espacio coincide con la pierna que le molesta.
Pregunte qué ensayo no quirúrgico sería justo, y qué resultado lo terminaría. Pregunte, si se menciona una operación, si es solo descompresión y por qué se añadiría fusión, con el entendimiento de que los ensayos en desplazamientos degenerativos estables de grado 1 no hablan con una sola voz.
Esas preguntas producen un plan. «¿Necesito cirugía?» produce un sí, un no o un encogimiento de hombros, y ninguno de los tres se puede revisar. Anote las respuestas antes de irse.
Un desplazamiento de grado 1 es lo bastante pequeño como para que la calidad de la conversación importe más que el drama del número. Si la conversación no puede decir qué espera cambiar en su semana, no está lista para cambiar su columna.
Guarde una copia del porcentaje y del tipo con sus propias palabras, una línea cada uno, para que el siguiente clínico no empiece solo por la impresión. Añada los minutos de marcha si los tiene. Una carpeta con esas tres líneas y las imágenes es más útil que una carpeta de adjetivos subrayados.
El grado 1 es lo bastante frecuente como para que se redescubra cada vez que alguien abre una imagen antigua. Sus notas son lo que impide que ese redescubrimiento reinicie el miedo. La vértebra ya le ha dicho cuánto se movió.
La pregunta abierta, mientras la fuerza se mantenga y la semana sea aceptable, es si alguien necesita hacer algo al respecto. A menudo la respuesta es no. Cuando la respuesta pasa a ser tal vez, debería ser porque la semana cambió, no porque el grado se leyera en voz alta otra vez.
Si al final se programa un procedimiento, pida que el grado, el tipo y el síntoma objetivo se repitan en la conversación del consentimiento. Un desplazamiento degenerativo de grado 1 con un límite al caminar no es la misma operación que un desplazamiento ístmico de grado 1 con una sola raíz dolorosa. El porcentaje se verá idéntico en el formulario de programación.
La anatomía no. Usted no está siendo difícil por preguntar cuál de los dos se está tratando. Está comprobando que el grado más pequeño de la escala no se haya usado como motivo para saltarse el resto del razonamiento. Cuándo un desplazamiento lleva a hablar de mantener quieto el nivel se trata en Cuándo la espondilolistesis lleva a una conversación de estabilización.
Preguntas frecuentes
¿El grado 1 es lo mismo que una espondilolistesis leve?
En el habla corriente, sí. En la escala de Meyerding, el grado 1 es un desplazamiento hacia adelante de hasta el 25 por ciento de la vértebra de abajo, medido en una radiografía lateral de pie. «Leve» no es una segunda escala. Dos informes pueden decir grado 1 y describir síntomas distintos, tipos distintos y cantidades distintas de estrechamiento del canal. Use el porcentaje si está impreso, y pregunte si la pars está intacta. La palabra leve no debería tranquilizarle si el pie está débil, y el grado 1 no debería alarmarle si camina bien.
¿Un desplazamiento de grado 1 puede pasar a grado 2?
Puede, y en adultos con un desplazamiento de grado bajo ese cambio no es el curso habitual. Los clínicos a veces repiten radiografías de pie, incluidas las vistas en flexión, cuando cambian los síntomas o cuando la columna de una persona más joven todavía crece. Una placa repetida que sigue en grado 1 no significa que los síntomas no importen. Una placa que ha pasado a grado 2 no reserva, por sí sola, una operación. Pregunte si la medición cambió y si el nivel se mueve entre inclinarse hacia adelante e inclinarse hacia atrás.
¿Necesito fusión porque el desplazamiento es de grado 1 y tengo estenosis?
No de forma automática. Esta es la situación en la que los estudios discrepan. Un ensayo en desplazamientos degenerativos estables de grado 1 con estenosis halló una ventaja de calidad de vida al añadir fusión, y menos operaciones posteriores, sin una diferencia clara en la puntuación de discapacidad a los dos años. Un ensayo sueco más grande de estenosis, muchas de cuyas personas también tenían un desplazamiento, no halló que la fusión mejorara la discapacidad o la marcha. Una guía anterior a esos ensayos también era mixta. Que el grado sea 1 es el principio de ese debate, no el final.
¿Qué hace un implante que conserva movimiento en esta conversación?
La FDA ha aprobado un dispositivo, el sistema TOPS, para un grupo definido: un nivel lumbar de L3 a L5, estenosis moderada o grave y espondilolistesis degenerativa de grado 1, en un rango de edad establecido, con motivos enumerados por los que no debe usarse. La aprobación significa que el dispositivo puede comercializarse para ese grupo. No significa que usted esté en el grupo, ni que sea mejor para usted que la descompresión o la fusión. Los desplazamientos mayores que el grado 1, y los no degenerativos, están entre las situaciones en las que la FDA dice que no se use. Los detalles de en qué se diferencia de la fusión están en nuestra página de comparación.
¿Qué debería probar antes de que alguien mencione una operación?
Si la fuerza es estable y no hay un problema nervioso urgente, un ensayo deliberado de actividad y terapia es el inicio habitual, dirigido al síntoma que usted tiene de verdad. Un límite al caminar se entrena de forma distinta que un dolor de espalda relacionado con la extensión en un deportista joven. Los medicamentos, si se usan, se eligen según sus otros problemas de salud. Una radiografía que sigue en grado 1 mientras usted se siente mejor es un éxito. Una radiografía que sigue en grado 1 mientras no puede caminar hasta la tienda, después de un ensayo real, es un motivo para hablar de procedimientos. El grado no cambió. El objetivo sí.
Puntos clave
- El grado 1 es un desplazamiento de hasta el 25 por ciento. Es una medición, no una indicación quirúrgica.
- La mayoría de los síntomas limitantes vienen del apiñamiento nervioso o de la inestabilidad, no del número del grado.
- Los ensayos en desplazamientos degenerativos de grado 1 con estenosis no coinciden sobre cuándo la fusión añade beneficio.
- La aprobación de la FDA de un dispositivo para algunos desplazamientos de grado 1 no es una recomendación personal.
Referencias
- Koslosky E, Gendelberg D. Classification in Brief: The Meyerding Classification System of Spondylolisthesis. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2020;478(5):1125-1130. 2020.
- Matz PG, Meagher RJ, Lamer T, et al. Guideline summary review: An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis. The Spine Journal. 2016;16(3):439-448. 2016.
- Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al. Laminectomy plus Fusion versus Laminectomy Alone for Lumbar Spondylolisthesis. The New England Journal of Medicine. 2016;374(15):1424-1434. 2016.
- Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, et al. A Randomized, Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis. The New England Journal of Medicine. 2016;374(15):1413-1423. 2016.
- TOPS System – P220002. U.S. Food and Drug Administration. 2023.
Comparar la fusión y TOPS
Una comparación de lo que la fusión y un implante que preserva el movimiento buscan hacer después de la descompresión, y de lo que ninguno puede prometer.
