Una laminectomía puede hacerse por una incisión mayor o por varias más pequeñas. La Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos dice que el cirujano comenta qué vía encaja. El objetivo de cualquiera de las dos, cuando la operación es una descompresión, es retirar hueso, osteofitos y ligamentos que presionan los nervios.
Este artículo trata de esa diferencia en la abertura, no de un argumento de que una incisión menor alivie mejor el dolor. Cuánto hueso se retira es otra elección, tratada en Laminectomía o laminotomía: ¿en qué se diferencian?
El objetivo sigue siendo el mismo
Descompresión significa que el cirujano retira tejido que estrecha un nervio. En la zona lumbar, el motivo habitual es la estenosis vertebral, un estrechamiento alrededor de los nervios que a menudo se manifiesta como dolor de pierna, pesadez, entumecimiento o debilidad al estar de pie y al caminar. La operación que retira el techo óseo, los osteofitos y los ligamentos engrosados es una laminectomía.
Cuánto de ese techo se retira, y por qué tipo de abertura, puede variar. El propósito no. Los pasos y la anatomía se explican en ¿Qué es una laminectomía?
Los síntomas siguen teniendo que coincidir con las imágenes. Un canal estrecho en un informe es frecuente en personas a las que no les limita. El nivel que el cirujano planea abrir debería ser el nivel que explica las piernas, el límite al caminar o el hallazgo nervioso en la exploración.
Una incisión menor no crea esa coincidencia. Una incisión mayor tampoco. Si el problema principal es dolor de espalda sin un patrón nervioso, la laminectomía es una herramienta más débil, sea cual sea el aspecto de la cicatriz.
La estabilidad tampoco cambia por el nombre de la abertura. La descompresión quita presión. Por sí sola, no mantiene quieta una vértebra.
Si el nivel ya se mueve, o si el hueso que hay que retirar lo dejaría mal apoyado, puede hablarse de fusión. Esa conversación es sobre el nivel. No se resuelve según la incisión de la piel sea una línea o varias cortas. Cuando la pregunta es si la descompresión sola basta, el punto de partida es ¿Basta la laminectomía sola en la estenosis vertebral?
El mismo trabajo
Lo que cambia es la exposición, no el objetivo
Las dos vías intentan liberar nervios comprimidos retirando hueso, osteofitos y ligamentos.
Una incisión mayor
- Cirugía abierta, como la describe la academia.
- Los músculos se apartan para exponer el hueso.
- El cirujano ve la zona a través de esa abertura más amplia.
- El tejido que se retira sigue siendo el que estrecha los nervios.
Varias incisiones menores
- A menudo se llama vía mínimamente invasiva.
- El objetivo es alterar menos el músculo y las partes blandas.
- Ese objetivo no es lo mismo que un mejor resultado en el dolor.
- El diagnóstico y la pregunta de la estabilidad siguen en su sitio.
La página de la academia describe las dos opciones y no muestra que una alivie mejor el dolor de pierna a largo plazo.
Qué permite una incisión mayor
En la operación abierta, el cirujano hace una incisión mayor. Los músculos se apartan para exponer el hueso. Esa es la descripción de la academia, incluida la nota que acompaña a su ilustración del procedimiento.
Apartar el músculo es una forma de ver la lámina, el techo óseo, y los ligamentos que están sobre los nervios. Es exposición. No es una enfermedad distinta ni una decisión de fusionar.
La cirugía abierta tiene un motivo práctico. Alguna anatomía se ve mejor por una ventana más amplia. Más de un nivel, la necesidad de retirar una cantidad mayor de hueso, o un plan que podría incluir fusión pueden llevar a un cirujano a querer esa vista.
Esos son motivos para comentar. No son una prueba de que la cirugía abierta duela más, sangre más o cure más despacio en todas las personas. La página para pacientes no hace esa comparación.
La herida de una incisión mayor sigue siendo una herida. El enrojecimiento, el drenaje y la fiebre son motivos para llamar al equipo, igual que después de una abertura menor. Una debilidad nueva en la pierna o un problema nuevo con el control del intestino o de la vejiga también es motivo para llamar.
La lista completa de problemas que nombra la academia, y la diferencia entre una posibilidad y una tasa, está en Complicaciones de la laminectomía: qué puede salir mal. La longitud de la incisión no saca un problema de esa lista, y no le pone un porcentaje al lado.
A veces se oye «abierta» como un método antiguo y «menor» como el actual. La academia no lo escribe así. Dice que la laminectomía puede hacerse de las dos maneras, y que el cirujano comenta cuál encaja.
Una cicatriz más ancha puede ser la exposición adecuada para una columna concreta. Una cicatriz corta puede ser la exposición adecuada para otra. El encaje es el punto.
Qué cambian varias incisiones menores
La otra vía usa varias incisiones menores. A menudo se llama laminectomía mínimamente invasiva. En este artículo, esas palabras son solo el nombre de la vía. No son la afirmación de que la operación sea más suave en sus resultados, más segura en conjunto o una mejor elección para el dolor de pierna a largo plazo.
Lo que la vía menor intenta cambiar es la exposición. En lugar de despegar una lámina amplia de músculo del hueso, el cirujano trabaja por caminos más estrechos e intenta alterar menos tejido. «Intenta» importa.
Menos alteración es el objetivo de la técnica. No es, en la página de la academia, una promesa medida de que su dolor será menor a los dos años, de que evitará una complicación o de que una fusión consolidará antes. Este artículo trata de la descompresión. No es un folleto de fusión, y una incisión menor no es una fusión más rápida.
Los nervios siguen teniendo que encontrarse y liberarse. El hueso, los osteofitos y los ligamentos que presionan siguen teniendo que salir. Si la abertura menor no puede llegar a la compresión con seguridad, el cirujano puede necesitar una vista más amplia.
Ese juicio debería comentarse antes del día de la cirugía. Preguntar qué ocurre si la vista no basta es una pregunta sobre el plan.
El momento de irse a casa es otro lugar donde la incisión puede recibir un mérito que la página de la academia no le da. Las personas sanas a las que se hace solo descompresión pueden irse a casa el mismo día o al día siguiente. Esas frases se atan a la salud y a la descompresión, no a una comparación del tamaño de la incisión. El protocolo de su cirujano sigue rigiendo su caso.
Lo que la incisión no decide
Tres hechos siguen en su sitio sea cual sea la abertura.
El primero es el diagnóstico. La estenosis, un disco que presiona un nervio o el desplazamiento de una vértebra son hallazgos de la historia, la exploración y las imágenes. La incisión no les cambia el nombre.
Un canal estrecho en una resonancia puede existir en una persona cuyo límite viene de la cadera, de la circulación o de un dolor de espalda con otro origen. La abertura no corrige un diagnóstico que no coincide.
El segundo es la coincidencia entre síntomas e imágenes. Usted debería poder decir qué síntoma es el objetivo. Una marcha que se detiene por dolor de pierna es un objetivo distinto de un dolor de espalda al final del día.
El cirujano debería poder señalar el nivel que encaja. Si hay más de un nivel estrecho, el plan debería decir qué niveles se abren y por qué. Varias incisiones pequeñas pueden seguir siendo la operación equivocada si apuntan al nivel equivocado.
El tercero es si el nivel es estable. Un desplazamiento en una sola placa de pie no es lo mismo que un nivel que se mueve. Las radiografías en flexión, el tipo de desplazamiento y cuánto de las articulaciones estabilizadoras hay que retirar forman parte de ese juicio.
Una vía menor no convierte en estable un nivel inestable. Tampoco, por sí sola, convierte en inestable un nivel estable. Cuánto hueso sale es una pregunta más directa que cuánto mide la incisión de la piel.
La descompresión no debería describirse como algo que empeora un desplazamiento de forma automática. La cantidad de hueso retirado, y el movimiento que ya estaba, son lo que el cirujano tiene que tener en cuenta.
La fusión, si se añade, cambia la operación más que la elección de la incisión. La fusión suelda vértebras para que consoliden como un solo hueso. Exige un consentimiento aparte, una operación más larga en los ensayos que la estudiaron y su propia consolidación.
Hacer esa fusión por una abertura menor seguiría siendo fusión. La academia dice que, si la artrosis ha avanzado hasta la inestabilidad vertebral, la descompresión y la fusión pueden combinarse. «Pueden» es la palabra. La incisión no es el motivo.
| Pregunta | Una incisión mayor | Varias incisiones menores |
|---|---|---|
| Cómo llega el cirujano al hueso | Los músculos se apartan para exponer el hueso por una abertura. | Caminos más estrechos. El objetivo es alterar menos tejido. |
| Qué intenta retirar la operación | Hueso, osteofitos y ligamentos que comprimen los nervios. | Las mismas estructuras, si el objetivo es la descompresión. |
| Si usted necesita fusión | No lo decide la cicatriz más ancha. | No lo deciden las cicatrices menores. |
| Si los síntomas coinciden con las imágenes | Tiene que resolverse antes de la cirugía. | Tiene que resolverse antes de la cirugía. |
| Qué muestra la página de la academia sobre el dolor de pierna a largo plazo | No muestra que la cirugía abierta sea inferior. | No muestra que las incisiones menores sean superiores. |
Por qué ninguna vía se clasifica por el dolor de pierna
Dígalo con claridad. En la página para pacientes de la academia no está establecida la evidencia de que un método sea superior para el dolor de pierna a largo plazo. La página explica que existen las dos vías.
Dice que el cirujano comenta cuál encaja. No presenta un estudio, un porcentaje ni un ganador. Quien le diga que se ha demostrado que la abertura menor es mejor para el dolor de pierna está diciendo más de lo que dice esa página.
El comentario general de la academia sobre los resultados es fácil de usar mal aquí. Dice que los resultados de la laminectomía, con o sin fusión, son de buenos a excelentes en la mayoría de los pacientes, con más mejoría en el dolor de pierna que en el dolor de espalda, y que la mayoría de las personas pueden retomar un estilo de vida normal después de la recuperación. Esa frase habla de la laminectomía como descompresión, con o sin fusión.
No es una comparación de tipos de incisión. «Mayoría» no es un porcentaje, y no es un hallazgo de que la cicatriz menor produjera la mayoría.
Los ensayos de 2016 compararon la fusión con la descompresión. No compararon una incisión mayor con varias más pequeñas. Försth y sus colegas estudiaron la estenosis lumbar, con y sin espondilolistesis degenerativa, un desplazamiento hacia adelante por desgaste del disco y de las articulaciones.
A los dos años, el índice de discapacidad de Oswestry, un cuestionario sobre límites en las tareas diarias, no difirió de forma significativa entre descompresión más fusión y descompresión sola. La fusión supuso una operación más larga, más sangrado y un coste mayor. Nada en ese diseño clasifica cómo se abrió la piel.
Ghogawala y sus colegas hicieron un ensayo más pequeño en personas con espondilolistesis degenerativa de grado I y estenosis. La laminectomía más fusión instrumentada, es decir, una fusión sostenida con material, produjo una mejoría mayor en una puntuación de salud física a los dos años. El mismo cuestionario de discapacidad no difirió de forma significativa.
Otra operación a lo largo de cuatro años fue menos frecuente con fusión, y la fusión supuso más pérdida de sangre y una operación más larga. Ese ensayo no es un estudio de estenosis sin desplazamiento, y no es un estudio de fracturas de la pars en adolescentes. Tampoco es un estudio de instrumentos mínimamente invasivos frente a instrumentos abiertos. Tomarlo como prueba sobre el tamaño de la incisión mezclaría dos argumentos distintos.
Las complicaciones tienen el mismo límite. Una incisión menor puede sonar como si tuviera que significar menos infección, menos sangrado y menos irritación nerviosa. La página de la academia no establece eso.
Los riesgos generales —sangrado, infección, coágulos y una reacción a la anestesia— se describen como bajos, con tasas más altas en adultos mayores, personas con sobrepeso, personas con diabetes, personas que fuman y personas con varios problemas médicos. Esos factores son de la persona y de la operación. No son un mérito asignado a una incisión.
Preguntas que merece la pena hacer sobre la abertura
Puede pedir la vía en lenguaje corriente. ¿Planea una incisión mayor o varias más pequeñas? ¿Por qué encaja eso con el número de niveles y con el hueso que hay que retirar?
¿Se abordará la misma compresión de las dos maneras? ¿Qué ocurre con los músculos? Si no puede ver lo suficiente por el camino menor, ¿qué hace? ¿Algo de esta vía cambia si se añade fusión?
También puede preguntar qué será distinto para usted después, y qué no. Se anima a caminar lo antes posible en los dos casos. La mayoría de las personas necesitan algo de fisioterapia.
Una faja o un corsé, si se usa, lo describe la academia como algo que puede darse para la comodidad. Ninguna de esas frases es un premio unido a la incisión menor. Si su cirujano tiene un límite concreto para inclinarse o levantar peso, ese límite debe venir del equipo, en una forma que usted pueda seguir. Esta página no va a inventar un límite de peso ni un recuento de días que la fuente no da.
Una segunda opinión debería oír las mismas imágenes y la misma historia de la marcha. Pregunte qué abertura usaría ese cirujano y por qué. Si los dos discrepan, pídales que discrepen sobre la exposición, el hueso que se va a retirar o la estabilidad del nivel.
Un desacuerdo que solo trata de las palabras «mínimamente invasiva» todavía no es un desacuerdo médico. Esas palabras nombran varias incisiones menores. No son un resultado.
Si se prepara para esa visita, un conjunto de preguntas para prepararse puede sostener el síntoma, el nivel en las imágenes y lo que ya se ha probado. Las preguntas no eligen una incisión por usted, y no deciden que necesite cirugía. Mantienen delante la primera pregunta, que es si la presión nerviosa en un nivel concreto explica el límite que usted nota.
La abertura es cómo un cirujano llega a ese nivel. Merece entenderse. No es el tratamiento.
Preguntas frecuentes
¿Una incisión menor significa que caminaré antes?
La página para pacientes de la academia no dice eso. Anima a caminar lo antes posible después de la laminectomía, y dice que las personas sanas a las que se hizo solo descompresión pueden irse a casa el mismo día o al día siguiente. Esas frases hablan de la operación y de la salud de la persona. No comparan una incisión grande con varias más pequeñas. Un cirujano puede tener un protocolo para la vía que usa. Ese protocolo no prueba que toda abertura menor acorte la recuperación. Pregunte cuál es el plan para su incisión, sus niveles y si se añadió fusión.
¿Una laminectomía mínimamente invasiva es una operación distinta?
Es otra forma de llegar al mismo trabajo, si el trabajo es la descompresión. Mínimamente invasiva, en este artículo, significa la vía que usa varias incisiones menores en lugar de una abertura mayor. El hueso, los osteofitos y los ligamentos que presionan los nervios siguen siendo lo que el cirujano intenta retirar. El nombre no significa un diagnóstico más leve, una columna estable ni una promesa sobre el dolor. Si el plan también incluye fusión, esa es una segunda operación añadida a la descompresión. El estilo de la incisión no resuelve esa segunda pregunta.
¿Varias incisiones menores pueden incluir fusión?
Pueden. La abertura y la decisión de fusionar son cosas distintas. La fusión une vértebras para que consoliden en un solo hueso sólido. Se añade cuando el cirujano cree que el nivel necesita sujetarse, no porque la incisión fuera grande o pequeña. Dos ensayos de 2016 compararon descompresión más fusión con descompresión sola. No eran ensayos del tamaño de la incisión. Uno no halló una diferencia significativa en una puntuación de discapacidad a los dos años. Un ensayo más pequeño, en desplazamientos degenerativos de grado I, halló una mejoría mayor de la salud física con fusión y ninguna diferencia significativa en la discapacidad. Ninguno de los dos resultados clasifica un corte menor.
¿Debo buscar otro cirujano si el mío prefiere una sola incisión?
Una preferencia no es, por sí sola, un motivo para irse. La academia dice que el cirujano comenta qué vía encaja. Una visita útil explica por qué esta anatomía, este número de niveles y este plan para los nervios llevaron a una abertura y no a la otra. Puede preguntar qué se retiraría en cada caso, y qué cambiaría en el músculo, la herida y la necesidad de fusión. Una segunda opinión es razonable cuando esa explicación falta o no coincide con sus imágenes. Es un uso débil de una segunda opinión buscar solo la cicatriz más pequeña.
¿La incisión cambia si mis síntomas coinciden con la imagen?
No. La coincidencia se hace antes de abrir la piel. Los síntomas de las piernas que encajan con un punto estrecho en las imágenes son el motivo para hablar de descompresión. Una imagen que muestra estrechamiento en una persona cuyo dolor tiene otro origen no se convierte en coincidencia porque la incisión sea menor o mayor. El dolor de espalda sin un patrón nervioso claro es un motivo más débil para esta operación, sea cual sea el aspecto de los instrumentos. Pida al cirujano que señale el nivel que explica el síntoma que le importa. La vía es la frase siguiente, no la primera.
Puntos clave
- La laminectomía abierta usa una incisión mayor, con los músculos apartados para exponer el hueso. Varias incisiones menores son la otra vía que describe la academia. El cirujano comenta cuál encaja.
- Las dos vías siguen siendo descompresión: retirar hueso, osteofitos y ligamentos que presionan los nervios. Cambia la exposición. El diagnóstico no.
- Una abertura menor no es prueba de un mejor dolor de pierna a largo plazo, de menos complicaciones ni de una fusión más rápida. La página de la academia no establece esa clasificación.
- La incisión no decide si los síntomas coinciden con las imágenes, ni si el nivel es estable. La fusión, si se añade, es una decisión aparte.
Referencias
- Lumbar Spinal Stenosis. OrthoInfo, American Academy of Orthopaedic Surgeons.
- Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, et al. A Randomized, Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis. The New England Journal of Medicine. 2016;374(15):1413-1423. 2016.
- Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al. Laminectomy plus Fusion versus Laminectomy Alone for Lumbar Spondylolisthesis. The New England Journal of Medicine. 2016;374(15):1424-1434. 2016.
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