Laminectomía sola significa que el cirujano hace espacio para los nervios y no une las vértebras. Para muchas personas con estenosis lumbar, esa es toda la operación. La fusión se añade cuando alguien cree que el nivel no se va a quedar en su sitio, no porque la palabra estenosis exija material.
Lo difícil es saber en cuál de esas situaciones está usted. Los ensayos no coinciden entre sí, y no tienen por qué, porque no incluyeron a los mismos pacientes.
La operación en sí está en ¿Qué es una laminectomía? La fusión como procedimiento está en ¿Qué es la fusión espinal lumbar? Este artículo es la pregunta de «sola».
Dos trabajos que se reservan como uno
La descompresión retira el tejido que estrecha el canal o un orificio nervioso. Si las piernas duelen por ese estrechamiento, la descompresión se dirige a las piernas. La fusión limita el movimiento en el nivel.
Por sí sola, no crea el espacio de más. Cuando se hacen las dos, usted ha aceptado dos proyectos, dos recuperaciones y una estancia hospitalaria más larga. MedlinePlus señala que la recuperación es más larga cuando se añade fusión.
Ese es un coste que merece la pena si el nivel necesita sujetarse. Es un coste, no un extra, si el nivel ya era estable.
Factores de la decisión
¿Suficiente para qué?
La descompresión y la fusión se reservan como una sola operación más a menudo de lo que son una sola pregunta. Un espacio estrecho que coincide con las piernas es el motivo para descomprimir. La estabilidad se pregunta aparte.
- Un espacio estrecho que coincide con las piernas. Este es el motivo para descomprimir. Sin esta coincidencia, ninguna de las dos operaciones se dirige al síntoma.
- Un nivel estable, o que puede dejarse estable. Sin un desplazamiento relevante, sin un movimiento que preocupe al cirujano y con una descompresión que conserve la pars y la mayor parte de la faceta. La laminectomía sola es el encaje habitual.
- Un nivel que se mueve, o una descompresión que lo haría moverse. Aquí entra la fusión o, en un grupo estrecho, un implante que conserva movimiento. Es una segunda decisión.
Un estrechamiento intenso no salta del primer paso a la fusión. La estabilidad se pregunta aparte.
Qué hallaron los dos ensayos más conocidos
El estudio sueco de estenosis vertebral asignó al azar a 247 personas de 50 a 80 años con estenosis en uno o dos niveles. Añadir fusión no mejoró las puntuaciones de discapacidad ni la distancia de marcha a los dos años, y los resultados clínicos no fueron significativamente distintos a los cinco años. Los resultados fueron parecidos en las 135 personas que además tenían espondilolistesis degenerativa.
La fusión supuso una cirugía más larga, más sangrado, un coste mayor y una estancia de 7.4 días frente a 4.1. A lo largo de una media de 6.5 años, hubo cirugía adicional de columna en el 22 por ciento después de la fusión y en el 21 por ciento después de la descompresión sola.
El ensayo SLIP asignó al azar a 66 personas de 50 a 80 años con espondilolistesis degenerativa estable de grado 1 y estenosis. A los dos años, el grupo de fusión ganó más en una puntuación de calidad de vida de salud física, 15.2 frente a 9.5 puntos, una diferencia que los autores consideraron relevante y que persistió después. Las puntuaciones de discapacidad no fueron significativamente distintas a los dos años. Durante un periodo de hasta cuatro años, la reoperación fue del 14 por ciento después de la fusión y del 34 por ciento después de la descompresión sola.
Use los dos o no use ninguno. Suecia es el espejo más cercano si su estenosis es la historia principal y cualquier desplazamiento no es el motivo por el que le habrían incluido en un ensayo de desplazamiento. El SLIP es el espejo más cercano si usted tiene de 50 a 80 años, un desplazamiento degenerativo estable de grado 1 y estenosis, y le importan los resultados que ese ensayo sí separó. Cómo viajan juntos esos dos diagnósticos se explica en Espondilolistesis y estenosis vertebral juntas.
La guía norteamericana sobre espondilolistesis degenerativa, basada en evidencia hasta mayo de 2013, sugirió fusión con descompresión para la estenosis sintomática más un desplazamiento degenerativo, y resultados equivalentes con una descompresión que conserva las estructuras de la línea media cuando el desplazamiento es de un solo nivel, por debajo del 20 por ciento y sin estenosis foraminal. Evidencia de calidad aceptable, y anterior a los ensayos. Es contexto, no un desempate que se pueda aplicar a ciegas.
| Situación | Para qué sirve la descompresión sola | Por qué aun así podría hablarse de fusión |
|---|---|---|
| Estenosis, sin desplazamiento, placas estables | Síntomas de las piernas por un canal estrecho | Una descompresión que no puede conservar las articulaciones estabilizadoras, o una deformidad. No la palabra estenosis |
| Estenosis más un desplazamiento degenerativo estable de grado 1 | Los mismos síntomas de las piernas. Este es el grupo en debate | Una lectura del SLIP, de la guía o la preocupación de que el nivel se mueva. Suecia es la lectura contraria |
| Un desplazamiento que se mueve en las placas en flexión | Solo la compresión nerviosa, si la hay | El propio movimiento. Sola puede no responder a esa mitad |
| Desplazamiento ístmico o de grado alto | No es la población de estos dos ensayos | Un problema de estabilidad distinto. No importe los porcentajes |
Un dispositivo no es una tercera prueba
En un grupo estrecho, se ofrece un implante que conserva movimiento en lugar de la fusión después de abrir el canal. El resumen de la FDA del sistema TOPS describe una indicación que incluye espondilolistesis degenerativa de grado 1 y estenosis moderada o grave en un nivel de L3 a L5, en adultos de 35 a 80 años, y enumera cuándo no debe usarse el dispositivo. La página del sistema TOPS es la descripción del fabricante.
No es la evidencia. La aprobación no le sitúa a usted en la indicación y no le compara con la laminectomía sola.
Nuestra comparación entre fusión y TOPS explica la diferencia estructural. Conviene leerla después de saber si siquiera hay un desplazamiento, y de qué tipo. La laminectomía sola sigue siendo un plan completo cuando los nervios necesitan espacio y el nivel no necesita sujetarse. Los ensayos son el motivo para insistir en esa distinción, no un motivo para sentir vergüenza por preguntar si la segunda mitad de la operación hace algún trabajo.
Cómo convivir con el desacuerdo sin quedarse paralizado
No necesita que los dos ensayos se conviertan en una sola historia antes de poder decidir. Necesita saber qué historia se parece más a sus imágenes. Sin desplazamiento, uno o dos niveles, edad en el mismo rango, síntomas de las piernas por el canal: Suecia es el espejo más cercano, y no premió a la fusión con mejor marcha ni mejores puntuaciones de discapacidad.
Desplazamiento degenerativo estable de grado 1 más estenosis, de 50 a 80 años: el SLIP es el espejo más cercano, y halló una diferencia de calidad de vida y menos reoperaciones, sin una diferencia en la puntuación de discapacidad a los dos años. Fuera de esos marcos, incluidos los desplazamientos ístmicos y los de grado alto, usted está tomando prestado. Dígalo en la consulta. Un cirujano que puede situarle es más seguro que un cirujano que cita un porcentaje mezclado.
Un ensayo no quirúrgico razonable sigue siendo lo primero cuando la fuerza es estable. La laminectomía sola, la fusión y un dispositivo que conserva movimiento son formas de responder a un problema que ya se ha ganado una operación. No son un menú para una imagen.
Si la marcha es aceptable, el plan quirúrgico más preciso del mundo sigue siendo opcional. Si la marcha no lo es, y el nivel coincide, la descompresión es la parte que se ocupa del nervio. Todo lo demás tiene que justificarse.
Cómo se ve «suficiente» después
Suficiente significa que el síntoma de la pierna que se nombró de antemano ha mejorado lo bastante para usted, que la herida ha cerrado y que no le hicieron una fusión que no puede explicar. No significa que la resonancia se haya vuelto normal ni que la espalda no duela nunca. La vida después de la descompresión se juzga con esa puntuación más estrecha. Si se añadió fusión, juzgue la recuperación extra frente al motivo por el que se añadió, meses después, no frente a la esperanza de que el material se sienta como un trabajo más completo.
Escriba el motivo en una frase antes del día de la cirugía. «Descompresión sola, porque el canal en L4-L5 coincide con mi límite al caminar y el nivel no se mueve.» O bien: «Descompresión más fusión, porque el desplazamiento se mueve en las placas en flexión.»
Si no puede escribir la frase, no está listo para firmar, aunque el calendario sí lo esté. La comparación entre la fusión y un enfoque que conserva movimiento está ahí por la diferencia estructural. No está para sustituir la frase. Sus imágenes siguen teniendo que elegir.
Lleve a la decisión una nota de la marcha, no solo la resonancia. Los minutos hasta los síntomas de las piernas son aquello con lo que después se juzgará «suficiente». Un cirujano que nunca oye los minutos puede describir una descompresión impecable y dejarle sin forma de saber si funcionó.
Un cirujano que oye los minutos también puede decirle que su límite parece vascular, o de la cadera, y que la laminectomía sola sería el plan completo equivocado. Suficiente es una coincidencia. La fusión es un modificador. Ninguna de las dos repara una pierna mal identificada.
Si sale de la visita con la fusión incluida, debería poder decir cuál de los tres desencadenantes fue: un movimiento que le mostraron, un hueso que no se puede conservar, o un desplazamiento degenerativo de grado 1 en el grupo parecido al SLIP, donde el valor añadido se debate y usted aceptó el debate. Si no puede nombrar el desencadenante, pregunte otra vez. La laminectomía sola no es una operación menor.
Es la operación que hace el trabajo que la estenosis realmente es, cuando la estabilidad no es el segundo trabajo. Añadir un segundo trabajo sin un desencadenante es como se recupera la gente de un material que no necesitaba.
Nada de esto es un argumento contra la cirugía de una estenosis limitante y coincidente. La descompresión tiene un trabajo, y para muchas personas es el trabajo adecuado. El argumento es contra empaquetarla.
Un canal estrecho y un nivel quieto son dos hallazgos. Operar los dos cuando solo hay uno añade una recuperación que se nota en la estancia, en la pérdida de sangre y en los meses de precaución, que Suecia midió y no devolvió con una marcha mejor. Operar solo el canal cuando el nivel de verdad se mueve deja un problema que el SLIP y la conversación sobre inestabilidad intentan nombrar, de forma imperfecta.
Sostenga las dos ideas. Rechace el folleto que las funde en «hacemos fusión con nuestras laminectomías» o «nunca fusionamos». Su nivel puede ser ordinario. La estenosis estable y ordinaria es para lo que sirve la laminectomía sola.
Puede llevar esa frase más tarde a la comparación de la fusión, si un dispositivo o una fusión siguen sobre la mesa, y la leerá de otra manera. La comparación trata de cómo se sujeta un nivel, o no se sujeta, después de abrir el canal. Da por hecho que el canal necesitaba abrirse.
Empiece por ahí. Si la respuesta es sí y el nivel es estable, la laminectomía sola no es una solución a medias. Es la operación que corresponde a la enfermedad.
Si la respuesta es sí y el nivel se mueve, tiene una segunda decisión, y los ensayos son el motivo para tomarla en voz alta. En los dos casos debería poder señalar el motivo. Una recomendación quirúrgica que no se puede señalar todavía no es una recomendación.
Es un hábito. Los hábitos son la forma en que la fusión se vuelve lo habitual en una estenosis que nunca la pidió. Pídale al hábito que se identifique.
Si puede, usted tiene un motivo. Si no puede, la laminectomía sola sigue sobre la mesa.
Preguntas frecuentes
Si el problema es el canal, ¿por qué algunas personas también reciben fusión?
Porque abrir el canal y mantener quieto el nivel son trabajos distintos. La fusión se añade cuando el cirujano cree que el nivel ya se mueve demasiado, cuando un desplazamiento degenerativo forma parte del cuadro y juzga que estabilizar merece la pena, o cuando la propia descompresión retiraría articulación y hueso suficientes para crear inestabilidad. No se añade porque estenosis sea una palabra grave. Puede haber un estrechamiento intenso en un nivel estable y tratarse solo con descompresión. Puede haber un lenguaje más suave y un desplazamiento que se mueve, y oír hablar de fusión. Pregunte cuál de esos hechos es cierto en sus imágenes.
¿En qué discreparon de verdad el estudio sueco y el ensayo SLIP?
Suecia incluyó a 247 personas de 50 a 80 años con estenosis de uno o dos niveles, muchas de ellas con un desplazamiento degenerativo. Añadir fusión no mejoró la discapacidad ni la marcha a los dos años, ni los resultados clínicos a los cinco, y costó más tiempo operatorio, sangre, dinero y días de hospital. El SLIP incluyó a 66 personas del mismo tramo de edad con espondilolistesis degenerativa estable de grado 1 y estenosis. La fusión mejoró más una puntuación de calidad de vida de salud física, y menos personas de ese grupo tuvieron otra operación a lo largo de cuatro años. Las puntuaciones de discapacidad a los dos años no fueron significativamente distintas. Misma época, poblaciones distintas, respuestas distintas. Citar uno de ellos como la norma borra al otro.
¿Un desplazamiento de grado 1 significa que la laminectomía sola no basta?
Significa que usted está en el grupo del que trata el debate, no que el debate haya terminado. Una guía norteamericana sugirió fusión más descompresión para la estenosis sintomática con espondilolistesis degenerativa, y también describió resultados equivalentes con descompresión que conserva la línea media en desplazamientos de un solo nivel por debajo del 20 por ciento sin estenosis foraminal. Esas afirmaciones son anteriores a los dos ensayos y se califican como evidencia de calidad aceptable. Un desplazamiento de grado 1 puede caer en más de una de esas descripciones. El porcentaje no es un interruptor de fusión.
¿Dónde encaja un implante que conserva movimiento?
La FDA aprobó el sistema TOPS para un grupo definido que incluye un nivel de L3 a L5, estenosis moderada o grave y espondilolistesis degenerativa de grado 1, de 35 a 80 años, con situaciones en las que no debe usarse, incluidos desplazamientos mayores y desplazamientos no degenerativos. La aprobación significa que puede comercializarse para ese grupo después de una descompresión que usa el dispositivo en lugar de la fusión. No significa que usted esté en el grupo, y no es por sí sola una prueba de que deba evitar la fusión o evitar la descompresión sola. La descripción del fabricante no es la evidencia clínica. El resumen de la FDA sí lo es.
¿Y si mi estenosis no tiene ningún desplazamiento?
Entonces el argumento para añadir fusión es más débil, y el ensayo sueco es el parecido más cercano, con la salvedad de que todavía hay que coincidir con sus edades, niveles y síntomas. La descompresión sola es la conversación habitual. Aun así, a veces se habla de fusión por una deformidad, un nivel que se mueve en las placas en flexión o una descompresión que no puede conservar las articulaciones estabilizadoras. «Sin desplazamiento» es tranquilizador y no es una valoración completa de la estabilidad. Pregunte si se hicieron placas en flexión si le recomiendan fusión a pesar de que no hay desplazamiento en la vista de pie.
Puntos clave
- La descompresión hace espacio. La fusión limita el movimiento. La estenosis exige la primera solo cuando los síntomas coinciden con un nivel estrecho y estable.
- Los ensayos sueco y SLIP discrepan porque incluyeron a personas distintas, no porque uno de ellos sea un eslogan.
- Un desplazamiento degenerativo de grado 1 le sitúa dentro del debate. No lo cierra.
- La aprobación de la FDA de un dispositivo que conserva movimiento define una indicación. No le explora a usted.
Referencias
- Försth P, Ólafsson G, Carlsson T, et al. A Randomized, Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis. The New England Journal of Medicine. 2016;374(15):1413-1423. 2016.
- Ghogawala Z, Dziura J, Butler WE, et al. Laminectomy plus Fusion versus Laminectomy Alone for Lumbar Spondylolisthesis. The New England Journal of Medicine. 2016;374(15):1424-1434. 2016.
- Matz PG, Meagher RJ, Lamer T, et al. Guideline summary review: An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spondylolisthesis. The Spine Journal. 2016;16(3):439-448. 2016.
- TOPS System – P220002. U.S. Food and Drug Administration. 2023.
- Laminectomy. MedlinePlus Medical Encyclopedia, U.S. National Library of Medicine. 2024.
Comparar la fusión y TOPS
Una comparación de lo que la fusión y un implante que preserva el movimiento buscan hacer después de la descompresión, y de lo que ninguno puede prometer.
