Espondilolistesis y estenosis espinal juntas: por qué ocurre

Los informes suelen apilar las palabras. Espondilolistesis. Estenosis de moderada a grave.

La pila parece dos enfermedades que se encontraron. En el patrón degenerativo habitual es un movimiento con dos consecuencias: una vértebra se ha adelantado, y el canal que queda por delante de su porción posterior tiene menos espacio. Los síntomas de las piernas que la gente nota suelen venir de ese espacio, no del porcentaje del deslizamiento.

Qué se siente la estenosis al caminar está en ¿Qué es la estenosis lumbar?. Qué es un deslizamiento, graduado y tipificado, está en ¿Qué es la espondilolistesis?. Este artículo explica por qué los dos aparecen en la misma página, y qué no debería decidir eso de forma automática.

Por qué un deslizamiento degenerativo estrecha el canal

La pars, el pequeño puente óseo de la parte posterior de la vértebra, está intacta en un deslizamiento degenerativo. Cuando el disco ha perdido altura y las articulaciones facetarias se han desgastado, la vértebra entera, cuerpo y porción posterior juntos, puede deslizarse hacia delante. El canal es el espacio que queda por delante de esa porción posterior.

Si esa porción posterior se adelanta, el espacio se reduce. El ligamento y el crecimiento de las articulaciones, los ingredientes habituales de la estenosis, a menudo también están. StatPearls trata la espondilolistesis degenerativa y el estrechamiento del canal como ligados por esta razón geométrica. El nivel típico es L4-L5, en adultos mayores, con más frecuencia mujeres.

El síntoma que coincide con esta geometría es el síntoma de la estenosis. Piernas que se ponen pesadas o se entumecen a lo largo de un tiempo de marcha previsible, y que se alivian cuando usted se sienta o se inclina hacia delante. NIAMS describe ese patrón.

Un deslizamiento de grado 1 basta para participar en él. El grado no tiene que ser dramático para que el canal sea sintomático, y una palabra dramática en la línea de la estenosis no demuestra que el deslizamiento sea lo que duele. La coincidencia todavía tiene que hacerse.

Por qué un deslizamiento ístmico es una combinación distinta

Si la pars está rota, el cuerpo de la vértebra puede moverse hacia delante mientras parte del hueso posterior se queda atrás. El canal central no se comprime del mismo modo. La raíz nerviosa que sale por el foramen es la víctima más típica.

Las personas tienen entonces, con más frecuencia, un patrón de una sola raíz que la pesadez bilateral al caminar de la estenosis central. Llamar a las dos situaciones «espondilolistesis con estenosis» oculta la diferencia que importa para dónde tendría que actuar una descompresión.

Si usted no sabe si la pars está intacta, esa es la siguiente pregunta, antes de cualquier plan. La comparación de tipos está en Espondilolistesis degenerativa frente a ístmica.

En qué discreparon de verdad los estudios

La guía de la North American Spine Society, a partir de investigación hasta mayo de 2013, sugiere que la descompresión con fusión mejora los resultados en comparación con la descompresión sola en personas que tienen estenosis sintomática y espondilolistesis degenerativa. El mismo resumen dice que, para un deslizamiento sintomático de un solo nivel por debajo del 20 por ciento, sin estenosis foraminal, una descompresión que preserva las estructuras de la línea media da resultados equivalentes. Las dos son afirmaciones de calidad aceptable, grado B. No son una sola regla, y son anteriores a dos ensayos más conocidos.

El ensayo SLIP estudió a 66 personas de 50 a 80 años con espondilolistesis degenerativa estable de grado 1 y estenosis. Añadir la fusión produjo una ganancia mayor en una puntuación de calidad de vida de salud física a los dos años, 15.2 frente a 9.5 puntos, que los autores consideraron significativa, y la diferencia se mantuvo hasta los cuatro años. Las puntuaciones de discapacidad no diferían de forma significativa a los dos años. Otra operación ocurrió en el 14 por ciento del grupo de fusión y en el 34 por ciento del grupo de descompresión sola a lo largo de hasta cuatro años.

El Swedish Spinal Stenosis Study estudió a 247 personas de 50 a 80 años con estenosis de uno o dos niveles, incluidas 135 con espondilolistesis degenerativa. La fusión no mejoró la discapacidad ni la distancia de marcha a los dos años, y los resultados clínicos no fueron significativamente distintos a los cinco años, con o sin deslizamiento. Las operaciones fueron más largas, la pérdida de sangre y el coste fueron mayores, y las estancias hospitalarias promediaron 7.4 días frente a 4.1.

Leídos juntos, los ensayos dicen que la combinación no tiene una sola respuesta quirúrgica. No dicen que la fusión nunca ayude, y no dicen que la descompresión sola siempre baste. Eran poblaciones distintas y operaciones distintas.

Citar solo el SLIP, o solo el estudio sueco, es la forma en que este tema se convierte en un eslogan. Qué es la fusión, como procedimiento, se explica en ¿Qué es la fusión lumbar?. El contexto de los estudios forma parte de por qué existe nuestra página de evidencia clínica: para mantener un resultado unido a las personas que se estudiaron.

Qué preguntar cuando las dos palabras ya están en la página

Pregunte qué tipo de deslizamiento es, si la pars está intacta y qué espacio está estrecho: centro, receso lateral o foramen. Pregunte si ese espacio coincide con la pierna que duele. Pregunte si las placas en flexión muestran movimiento.

Pregunte, si se ofrece cirugía, qué se retiraría y por qué se añadiría o no la fusión, con los dos ensayos nombrados y no con un solo porcentaje. Un porcentaje que mezcla calidad de vida, discapacidad, reoperación y satisfacción en un solo «éxito» no es un resultado que estos trabajos hayan comunicado.

Usted puede vivir con las dos etiquetas y con una marcha que acepta. También puede, con razón, hablar de descompresión cuando la marcha es inaceptable y las imágenes coinciden. La combinación es una explicación.

No es un veredicto. Lleve los minutos de marcha. Son la tercera etiqueta, y son aquella con la que se puede juzgar el tratamiento.

Un cuidado que no empieza en el quirófano

Las dos etiquetas siguen mereciendo un ensayo no quirúrgico cuando la fuerza es estable y no hay un déficit nervioso urgente. El ensayo se parece al cuidado de la estenosis si el síntoma es un límite al caminar: caminatas más cortas, una postura que alivia las piernas y fisioterapia dirigida a esa distancia. Se parece al cuidado habitual de la espalda si el síntoma es una molestia sin límite de distancia.

Los medicamentos, si los hay, se eligen para usted. Una infiltración puede calmar una raíz durante un tiempo y no estabiliza un deslizamiento ni abre un canal de forma permanente.

Juzgue el ensayo por los minutos, no por un adjetivo repetido. Una resonancia posterior que sigue diciendo estenosis y sigue diciendo grado 1, después de que la marcha haya mejorado, es un éxito del cuidado de los síntomas. Una resonancia posterior que se ve igual, después de que la marcha no haya mejorado y usted no pueda aceptar el límite, es un motivo para hablar de descompresión.

Las imágenes no fallaron. No eran el objetivo. Cuánto tiempo continuar antes de esa conversación es una decisión que usted toma con el clínico, no un número que este artículo deba inventar.

Cómo se citan mal los dos ensayos

El SLIP es el ensayo que suena a «la fusión gana», y era pequeño, limitado a deslizamientos degenerativos estables de grado 1 con estenosis, y sus separaciones más claras fueron una puntuación de calidad de vida y la reoperación posterior, no el cuestionario de discapacidad a los dos años. El estudio sueco es el ensayo que suena a «la fusión no añade nada», y era más grande, incluyó a personas con y sin deslizamiento, y no halló una ganancia clínica de la fusión al precio de una operación mayor. En los foros se cita un número de un trabajo y se deja caer la población. La población es el resultado.

Si su deslizamiento es ístmico, ninguno de los dos ensayos le reclutó. Si su deslizamiento es de grado 3, ninguno de los dos ensayos le reclutó. Si usted no tiene un límite al caminar, no está en el grupo de estenosis sintomática para el que eran esas operaciones.

Sitúese antes de tomar prestada una conclusión. La página de evidencia clínica está para que un resultado siga unido a su estudio. Úsela así.

Un clínico que puede decir qué ensayo, si es que alguno, se parece a usted está teniendo la conversación correcta. Un clínico que ofrece una sola cifra de éxito para «deslizamiento más estenosis» está aplanando trabajos que se negaron a ser planos.

Lleve los minutos de marcha a cada visita que use las dos palabras. Si los minutos son aceptables y la fuerza es estable, puede dejar de recoger opiniones durante un tiempo. Si los minutos no son aceptables, pregunte por la descompresión antes que por la fusión: qué espacio se abriría, y si coincide con las piernas.

La fusión es una segunda pregunta sobre si esa apertura, más el deslizamiento que usted ya tiene, dejaría el nivel demasiado móvil. Algunas personas necesitan que las dos preguntas se respondan que sí. Algunas necesitan solo la primera.

Algunas no necesitan ninguna, porque las piernas no están de verdad limitadas por este nivel. La combinación del informe no puede distinguir a esas personas. La exploración sí. Hasta que lo haya hecho, las dos etiquetas son una descripción que usted puede llevar sin convertirla en una fecha de cirugía.

Una división práctica ayuda en casa. Los días en que las piernas limitan la distancia, usted está lidiando con la mitad de la estenosis, y el deslizamiento está al fondo como un motivo de que el canal esté estrecho. Los días en que duele la espalda y la distancia está bien, puede estar lidiando con articulaciones y discos, y el canal no es el problema del día.

Tratar cada día como si las dos mitades estuvieran en brote lleva a demasiado reposo, o a un relato quirúrgico prematuro. Anote qué mitad apareció. A lo largo de un mes el patrón suele ser obvio, y es el patrón que un clínico puede usar.

Un patrón que solo es «me duele la espalda» es demasiado tosco para dos diagnósticos que no siempre hablan el mismo día. Lleve la división a la cita. Le da al clínico algo más útil que un par de etiquetas, y mantiene el plan unido a la mitad que de verdad le está limitando este mes.

Esa mitad puede cambiar. Las etiquetas no tienen que hacerlo. Escriba qué mitad le limitó, para que la siguiente visita empiece por la semana que usted vivió y no por las dos palabras del informe.