Tratamientos no quirúrgicos del dolor lumbar: qué funciona de verdad

«Qué funciona de verdad» es una pregunta justa y resbaladiza. El dolor lumbar no es una sola enfermedad. Un esguince de una semana, un dolor nervioso por una pierna y una década de molestias con un informe lleno de artrosis no responden al mismo plan.

Ningún tratamiento funciona para todas las personas, y varios de los populares solo tienen evidencia modesta. El resumen honesto sale de las guías, no del menú de una clínica.

Este artículo cubre los cuidados no quirúrgicos de la situación frecuente: dolor sentido sobre todo en la espalda, sin una lesión nerviosa progresiva. Se apoya en la guía del American College of Physicians y en una guía de fisioterapia de 2021. No es un protocolo que usted pueda seguir en lugar de la atención. Si el adormecimiento de la pierna, la debilidad o los cambios de vejiga forman parte del relato, lea Dolor lumbar y adormecimiento de la pierna y hágase explorar.

Ajuste el tratamiento al tiempo que lleva el dolor

NIAMS divide el dolor de espalda por el tiempo. El dolor agudo dura días o unas pocas semanas. El dolor subagudo dura unas 4 a 12 semanas.

El dolor crónico dura más de 12 semanas y está presente la mayoría de los días. La división importa porque el curso esperado es distinto.

Para el dolor agudo y subagudo, la guía del ACP parte de un hecho sencillo: la mayoría de las personas mejora con el tiempo, se trate o no. La recomendación fuerte es elegir opciones no farmacológicas, como el calor superficial y, con evidencia de menor calidad, el masaje, la acupuntura o la manipulación vertebral. Si se quiere un medicamento, los antiinflamatorios no esteroideos o un ciclo corto de un relajante muscular son las opciones que la guía apoya, con evidencia de calidad moderada.

Quedarse en la cama no es el plan. El movimiento ordinario, dentro de lo que usted tolere, sí lo es.

El dolor crónico es donde la gente se atasca, y donde la evidencia del ejercicio es más sólida. La misma guía del ACP recomienda empezar por un tratamiento no farmacológico: ejercicio, rehabilitación multidisciplinar, acupuntura y reducción del estrés basada en mindfulness, con evidencia de calidad moderada. El taichí, el yoga, el ejercicio de control motor, la relajación progresiva y la manipulación vertebral se enumeran con evidencia de menor calidad.

«Menor calidad» no significa «nunca». Significa que los estudios son menos seguros, de modo que son preferencias para comentar, no garantías.

NIAMS hace un punto paralelo en su página de diagnóstico y tratamiento: la mayoría de las personas no necesita pruebas extensas al principio, y la cirugía se considera solo después de haber probado otros tratamientos, y ni siquiera entonces para todo el mundo.

El ejercicio es el tratamiento con el papel más claro

La guía de 2021 de la Academy of Orthopaedic Physical Therapy dice a los fisioterapeutas que deberían usar el entrenamiento con ejercicio para el dolor lumbar crónico. El rango recomendado es amplio a propósito: fortalecimiento y resistencia del tronco, ejercicio general, ejercicio aeróbico, ejercicio acuático y programas que combinan esas piezas. Para los adultos mayores, la evidencia que el panel juzgó más sólida era la del ejercicio general, y el beneficio parecía depender más de hacer bastante, y de progresarlo, que de un estilo con marca registrada.

Ese hallazgo es fácil de usar mal. No significa que una sola rutina de internet vaya a arreglar una década de dolor. Significa que no hay una sola marca correcta de ejercicio, y que hay una buena razón para moverse de una forma que usted pueda repetir. Cómo estructuran eso los terapeutas, y dónde decepciona la terapia, es el tema de Cómo ayuda la fisioterapia (y en qué no) en el dolor lumbar crónico.

Una versión práctica para muchas personas es un paseo diario más dos o tres sesiones semanales de fortalecimiento que no inflamen los síntomas durante días después. El dolor durante el trabajo no siempre es una razón para parar. El dolor que está claramente peor al día siguiente es una razón para bajar la dosis y construir más despacio. La dosis es la parte que la gente se salta, y es la parte que destacó la evidencia en adultos mayores.

Medicamentos, infiltraciones y tratamientos pasivos

Si los cuidados no farmacológicos no bastan para el dolor crónico, la guía del ACP sugiere los antiinflamatorios no esteroideos como el primer medicamento a considerar, y después tramadol o duloxetina. Los opioides van al final, y solo después de una conversación sobre el daño. Ninguno de estos repara un disco.

Pueden hacer posible dormir o hacer el ejercicio que es la herramienta real a largo plazo. Qué fármaco es seguro depende de su estómago, sus riñones, otros medicamentos y los antecedentes de uso de sustancias. Pregunte al clínico que conoce esa lista. No tome la receta de un familiar, y no suspenda un medicamento que le dijeron que continuara.

Los relajantes musculares tienen un papel sobre todo en los espasmos de corta duración, no como un tratamiento permanente del dolor crónico. El paracetamol no está entre los medicamentos que recomienda la guía del ACP. Para el dolor agudo y subagudo, su revisión de la evidencia encontró evidencia de baja calidad de que no había diferencia entre el paracetamol y el placebo en el dolor o la función hasta unas cuatro semanas.

Para el dolor lumbar crónico, la misma revisión dijo que la evidencia era insuficiente para determinar el efecto del paracetamol. Eso no es un veredicto de seguridad. Significa que el paracetamol no debería describirse como un tratamiento demostrado para el dolor lumbar.

Las infiltraciones epidurales de corticoides se dirigen a la inflamación nerviosa, por lo general más al dolor de pierna que al dolor de espalda aislado. Pueden abrir una ventana para la actividad. En muchas personas se agotan.

Encajan mal con un dolor que no tiene un objetivo nervioso. Las infiltraciones facetarias y otros bloqueos se usan a veces como pruebas o como tratamiento de corta duración. Una respuesta, o la falta de ella, es información. No es un billete automático a la cirugía.

El masaje, el calor y la manipulación pueden hacer más tolerable una mala semana. La evidencia es más sólida como complemento o como opción temprana para un dolor más reciente que como cura del dolor crónico. Un plan que es solo algo que le hacen a usted, sin un cambio en cómo se mueve el resto de la semana, va contra la evidencia del ejercicio.

La tracción, la mayoría de las fajas para el dolor ordinario y las listas largas de suplementos no tienen una recomendación de guía comparable. Una faja puede recordarle que se mueva con cuidado después de un esguince agudo. Llevarla todo el día durante meses también puede dejar ociosos los músculos del tronco. Si alguien recomienda un dispositivo o un curso de tratamientos, pregunte qué síntoma debería cambiar, para cuándo, y qué hará usted si no cambia.

Por qué la resonancia no debería elegir el tratamiento

Una revisión de imágenes en personas sin dolor de espalda encontró degeneración discal y abombamientos discales en una gran parte de adultos sin dolor, más aún con la edad. Si el tratamiento persiguiera cada abombamiento, la mayoría de los adultos mayores serían candidatos quirúrgicos. No lo son. Los cuidados no quirúrgicos son lo habitual porque el episodio doloroso y el hallazgo radiográfico no son la misma cosa.

Las imágenes se ganan su lugar cuando la historia sugiere un nervio comprimido, cuando los síntomas no siguen el curso habitual, cuando es posible una causa grave o cuando un procedimiento está de verdad sobre la mesa. Mejorar con el ejercicio mientras un abombamiento antiguo sigue en una imagen es un éxito del tipo correcto. Comparar dos imágenes para ver si un abombamiento «se ve mejor» suele ser el marcador equivocado.

Las personas de más de 50 años a menudo tienen más de un hallazgo. Cómo se relacionan esos hallazgos con un dolor duradero se comenta en Qué causa el dolor lumbar crónico después de los 50. La posición, sobre todo un dolor que cambia con estar de pie frente a sentarse, puede orientar el plan no quirúrgico hacia la estenosis o hacia un problema de cadera, en lugar de una rutina genérica de tronco. Esa distinción está en Dolor lumbar al estar de pie o sentado.

Cuándo los cuidados no quirúrgicos han tenido una prueba justa

Una prueba justa es concreta. Para el dolor de espalda crónico ordinario, eso suele significar varias semanas de ejercicio real, no una sesión dolorosa, más atención al sueño y a las actividades que le siguen haciendo retroceder. Para el dolor de pierna relacionado con un nervio, significa terapia y tiempo dirigidos a ese síntoma de la pierna, no solo al dolor de espalda.

Es razonable preguntar por la cirugía cuando ese ensayo ha fallado y el síntoma coincide con un problema que una operación puede cambiar, como una estenosis que limita la marcha, o una compresión de raíz con dolor o debilidad que encaja con las imágenes. También es razonable preguntar antes, como una pregunta de planificación, sin comprometerse. El dolor de espalda crónico con solo cambios degenerativos frecuentes es la situación en la que la fusión tiene el papel menos directo.

Los estudios son fáciles de sobreinterpretar, y reclutaron pacientes seleccionados. Use una visita quirúrgica para preguntar qué, exactamente, se trataría y qué resultado es realista.

El calor, un paseo corto después de estar sentado y un horario de sueño regular son sosos y sorprendentemente prácticos. No aparecerán en un titular sobre un cuidado revolucionario. Son el fondo que permite que ocurra la dosis de ejercicio.

Las personas que solo persiguen el siguiente tratamiento pasivo a menudo nunca dan a ese fondo un mes. Un mes no es un número mágico. Es lo bastante largo para que se vea un cambio en la tolerancia a la marcha o al trabajo, y lo bastante corto para que usted no se pierda en un plan sin final.

Si está comparando clínicas, pregunte a cada una qué hará usted los días que no acude, y qué hallazgo haría que le devolvieran a un médico en lugar de añadir sesiones. Una buena respuesta nombra síntomas de alarma y un objetivo de actividad estancado. Una respuesta débil es un paquete abierto de visitas sin un punto final.

Escriba qué probó, durante cuántas semanas y qué cambió. Esa nota convence más que una frase general de que nada funciona. Las preguntas para preparar antes de una consulta son una lista para esa conversación. No le etiquetan como candidato a una operación o a un dispositivo.

Una última distinción mantiene honesta la frase «qué funciona». Un tratamiento puede reducir un poco el dolor, ayudarle a moverse y aun así dejarle lejos de la vida que tenía antes del dolor. Las guías llaman a eso un beneficio cuando los estudios lo midieron.

El marketing a menudo insinúa un reinicio. Si un reinicio prometido es el único resultado que usted aceptaría, llamará fracaso a un cuidado ordinario y basado en evidencia. Decida con su clínico qué cambio bastaría para continuar, y cuál bastaría para mirar un diagnóstico distinto. La posición por la noche es una pregunta de comodidad aparte, tratada en Mejores posturas para dormir con dolor lumbar y compresión nerviosa.