La fisioterapia es a menudo el primer tratamiento concreto que se ofrece para un dolor de espalda que no se calma. Para el dolor lumbar crónico, es un lugar razonable para empezar. No es un rito que usted aguante hasta que alguien acepte operar, y no es una garantía.
La versión útil es ejercicio dosificado y progresado, dirigido a una actividad diaria que usted pueda medir. La versión decepcionante es una tanda corta de tratamientos pasivos, o una pila de ejercicios de tronco que nunca se vuelven más difíciles, juzgados contra una resonancia que nunca iba a volverse normal.
Este artículo trata de esa diferencia. El menú más amplio de cuidados no quirúrgicos, incluidos medicamentos e infiltraciones, está en Tratamientos no quirúrgicos del dolor lumbar.
Qué dicen de verdad las guías que deberían hacer los terapeutas
La guía de práctica clínica de 2021 de la Academy of Orthopaedic Physical Therapy es la declaración más directa. Para el dolor lumbar crónico, dice que los fisioterapeutas deberían usar el entrenamiento con ejercicio. La lista es amplia: fortalecimiento y resistencia de los músculos del tronco, activación específica de los músculos del tronco, ejercicio general, ejercicio aeróbico, ejercicio acuático y programas que mezclan todo eso.
La palabra «deberían» es su grado más fuerte. Se basa en el dolor y la función, no en cambiar el aspecto de un disco.
El mismo documento destaca a los adultos mayores. Había evidencia sólida a favor del entrenamiento con ejercicio general, incluido el ejercicio en el agua. La cautela de los revisores es la parte que las clínicas a veces se saltan: dentro de esos estudios, el beneficio tenía más que ver con la prescripción, es decir, volumen e intensidad suficientes y un plan para progresar, que con que un tipo de ejercicio venciera a otro.
Un método cuidadosamente de marca hecho dos veces no es lo que describe esa evidencia. Una caminata que se alarga, más un fortalecimiento del que usted pueda recuperarse, se acerca más.
El American College of Physicians llega a un punto de partida parecido desde el lado médico. Para el dolor lumbar crónico, clínicos y pacientes deberían elegir al principio un tratamiento no farmacológico, y el ejercicio está entre las opciones con evidencia de calidad moderada, junto con la rehabilitación multidisciplinar, la acupuntura y la reducción del estrés basada en mindfulness. Otras prácticas de movimiento, incluidos el yoga, el taichí y el ejercicio de control motor, se enumeran con evidencia de menor calidad.
La fisioterapia es un sistema de entrega de la pieza del ejercicio. No es el único, y funciona mejor cuando no es la única idea del plan.
NIAMS define el dolor crónico como el que dura más de 12 semanas. Antes de eso, la mayoría de las personas sigue en una ventana en la que el tiempo y el movimiento ordinario hacen gran parte del trabajo. La terapia todavía puede ayudar en un brote agudo, sobre todo para evitar que alguien deje toda actividad. La recomendación de ejercicio más sólida es para el dolor que ya se ha vuelto crónico.
Cómo se ve la mejoría, y cómo no
Un objetivo útil es conductual y físico: más minutos de marcha, levantarse del suelo con más facilidad, una tarea de trabajo que ya no acaba el día, menos miedo a inclinarse. Las puntuaciones de dolor pueden bajar. Pueden bajar solo un poco mientras sube la función.
Las dos cuentan. Un terapeuta que nunca pregunta qué necesita usted poder hacer está coleccionando ejercicios, no tratando una limitación.
Lo que la terapia no hace es borrar los cambios relacionados con la edad en las imágenes. Una revisión de imágenes en personas sin dolor encontró degeneración discal y abombamientos en una gran parte de adultos asintomáticos, cada vez más con la edad. Si el éxito exigiera una resonancia normal, la mayoría de los pacientes de más de 50 años suspendería un tratamiento que nunca apuntaba a ese objetivo. Sentirse más firme mientras el informe sigue diciendo «enfermedad degenerativa del disco» es un resultado coherente.
El tratamiento manual, el calor y el consejo sobre posiciones pueden hacer posible el ejercicio. Son apoyos. Un ciclo hecho solo de técnicas pasivas, sin un programa en casa que cambie, no es la intervención que la guía graduó como «debería usarse».
Proceso
Cómo suele avanzar un plan de terapia útil
La versión útil es ejercicio dosificado y progresado, dirigido a una actividad que usted pueda medir. Una puntuación de dolor sola es un objetivo débil, y una resonancia normal no es la meta.
- Nombre el límiteTiempo de marcha, tolerancia a estar sentado, levantar peso o sueño. Una puntuación de dolor sola es un objetivo débil.
- Empiece con una dosis que pueda repetirA menudo, caminar más unos pocos ejercicios de fuerza. Cierta molestia puede ser aceptable. Los brotes del día siguiente significan que la dosis era demasiado alta.
- ProgréseloCaminatas más largas, un trabajo de fuerza un poco más difícil o una tarea que se parezca a su día real. Este es el paso que enfatizó la evidencia en adultos mayores.
- Juzgue la actividad, no la imagenSi el límite no ha cambiado después de un ensayo real, reconsidere el diagnóstico antes de repetir el mismo plan.
Dónde es probable que la terapia decepcione
La dosis nunca cambia. Dos semanas de la misma rutina suave, interrumpida porque aburría o porque nadie añadió un minuto a la caminata, no es una prueba fallida de que el ejercicio no funciona. Es una prescripción sin terminar. Los hallazgos en adultos mayores ataron el beneficio al volumen y a la progresión. Pregunte, en la segunda visita, qué será más difícil la semana que viene.
El dolor que está tratando no es dolor de espalda. Si lo que le detiene es pesadez de piernas después de una manzana, aliviada al sentarse, un programa general de tronco apunta al síntoma equivocado. Ese patrón es estenosis, explicada en Qué es la estenosis lumbar. La actividad en flexión y las pausas al caminar pueden seguir formando parte de los cuidados. No sustituyen el reconocer el patrón. Si el dolor está en la ingle y usted cojea, la cadera necesita una exploración. La terapia de los músculos lumbares no va a recubrir una articulación de cadera.
El miedo está haciendo más que los tejidos. Algunas personas se mueven menos porque les han dicho que un disco está «desplazado» o «desmoronándose». Las palabras de la imagen asustan y a menudo son ordinarias. Un buen terapeuta dedica tiempo a eso, y a volver a inclinarse y a levantar peso de forma gradual. Un plan que refuerza la idea de que la espalda es frágil trabaja contra la guía.
Otra enfermedad se interpone. Una depresión no controlada, un sueño muy malo o un puesto de trabajo que no se puede modificar embotarán un programa de ejercicio. La rehabilitación multidisciplinar está en la lista del ACP por una razón. Una terapia que finge que la espalda es la única variable parecerá ineficaz cuando solo está incompleta.
El problema necesita ahora una valoración distinta. Una debilidad nueva o que empeora, adormecimiento en silla de montar o un cambio en el control de la vejiga o del intestino no es un asunto de terapia para ir trabajando. Esos síntomas necesitan una valoración médica pronta. La terapia puede reanudarse una vez resuelta esa pregunta.
Cómo usar un ciclo para saber si ayudó
Entre con una actividad y un número. «Puedo caminar ocho minutos antes de necesitar sentarme.» «No puedo levantar el cesto de la ropa.»
Pregunte al terapeuta qué cambio en ese número contaría como respuesta, y en cuántas semanas. Escriba el programa de casa. Hágalo los días sin cita. Esos días son el tratamiento.
Espere que los ejercicios cambien. Si la semana cuatro se parece a la semana uno, pregunte por qué. Si cada sesión le deja peor durante dos días, la dosis es incorrecta, o el síntoma objetivo es incorrecto.
Dígalo pronto. Aguantar con educación un plan que le inflama no es adherencia.
Lleve las imágenes si las tiene, y pida al terapeuta que no trate el informe de forma aislada. Un abombamiento en un nivel que no coincide con los síntomas de su pierna no debería convertirse en la historia de su dolor de espalda. Los hallazgos relacionados con la edad y lo que no demuestran se tratan en Qué causa el dolor lumbar crónico después de los 50.
| Objetivo | Cómo se ve una prueba justa | Lo que la terapia no puede prometer |
|---|---|---|
| Caminar más lejos o sentarse más tiempo | Una dosis de partida, y luego más tiempo o más carga a lo largo de varias semanas | Una columna sin dolor, o el mismo plan para la estenosis y para una cadera |
| Confiar en el movimiento ordinario | Inclinarse y levantar peso de forma gradual, con una explicación de lo que la imagen no significa | Que evitar toda flexión protegerá un disco degenerado |
| Menos semanas malas | Un programa que usted pueda reiniciar después de un brote, no un diagnóstico nuevo cada vez | Que el dolor no vaya a fluctuar nunca |
| Una decisión sobre otros cuidados | Un registro de lo que se probó y de lo que hizo la actividad objetivo | Que terminar la terapia le obligue a operarse, o lo descarte |
Después de una prueba justa
Si la actividad que usted nombró está claramente mejor, mantenga el programa. El dolor crónico tiende a volver cuando el hábito se detiene. No necesita una cita semanal de por vida para conservar una caminata y una rutina corta de fuerza.
Si la actividad no está mejor, lleve el registro al clínico que dirige sus cuidados. La pregunta ya no es «¿creía usted en la terapia?». Es «¿era este el objetivo correcto?».
Una compresión nerviosa que coincide con la exploración, una cadera que reproduce el dolor o un dolor de espalda que sigue siendo inespecífico después de ejercicio real llevan cada uno a un sitio distinto. La cirugía es un destino posible de algunos de esos caminos, después de que se explique su propia evidencia, no el castigo por terminar la terapia.
Lleve un registro de dos líneas en la nevera si la memoria no es fiable: la actividad, el número y si el día siguiente fue peor. Ese registro es también lo que muestra si cambia de terapeuta. Empezar de cero cada vez que alguien nuevo le conoce desperdicia la única evidencia que usted tiene, que es su propia respuesta a una dosis.
Un límite más merece decirse. La terapia manual, la punción seca y la cinta son complementos frecuentes. A algunas personas les gustan.
No sustituyen la recomendación de ejercicio, y este artículo no les asigna un rango que la guía no dio. Si un complemento le ayuda a completar la caminata, ha hecho un trabajo. Si el complemento es toda la visita, usted no está en la intervención que llevó la formulación más fuerte.
Use las preguntas de la consulta si esa siguiente visita es con un cirujano. Están para que usted pueda decir qué falló, y qué resultado consideraría que vale el riesgo. No deciden que una operación sea apropiada.
Los programas de grupo y la atención individual pueden satisfacer los dos la recomendación de ejercicio. Una clase en la piscina, una hora supervisada en el gimnasio o una visita a la clínica son salas distintas para una idea parecida: movimiento repetido, progresado, dirigido a una tarea real. El coste y el desplazamiento deciden más de esto que la fisiología.
Si un plan de clínica tres veces por semana es imposible, dígalo en la primera visita y construya una dosis más pequeña en casa que usted vaya a hacer de verdad. Un plan ideal que nunca ocurre tiene un efecto de cero, que es peor que un plan modesto que usted mantiene.
Los brotes forman parte del dolor crónico, no una prueba de que el terapeuta se equivocara. La habilidad que hay que practicar es reiniciar con una dosis más baja durante unos días y volver al nivel previo, en lugar de dejarlo hasta la siguiente crisis. Escriba ese plan de reinicio antes de necesitarlo.
Las personas que solo tienen un plan para las semanas buenas pierden el hábito en la primera mala, y luego describen la terapia como algo que «no cuajó». A menudo el ejercicio cuajó hasta que la vida intervino y no había una rampa de regreso.
Preguntas frecuentes
¿Cuántas visitas de fisioterapia necesita el dolor de espalda crónico?
No hay un número universal. Un ciclo útil es lo bastante largo para enseñar un programa, progresarlo y ver si de verdad cambian la marcha, la sedestación o la tolerancia al trabajo. Para muchas personas eso es un puñado de visitas repartidas en varias semanas, con la mayor parte del trabajo hecha entre citas. Una sola visita no puede mostrar un efecto. Meses de los mismos ejercicios, sin una caminata más exigente o una tarea más pesada, no son la progresión que describen las guías. Si nada de lo que le importa ha cambiado después de una prueba justa, el paso siguiente es reconsiderar el diagnóstico, no repetir las mismas sesiones por defecto.
¿La terapia debería doler?
Cierta molestia durante el ejercicio es frecuente y no es, por sí sola, un signo de daño. Un dolor que se dispara y sigue peor al día siguiente es una razón para bajar la cantidad y reconstruir. Los terapeutas a menudo usan esa respuesta del día siguiente, y no una regla de dolor cero, para fijar la dosis. Un dolor agudo que baja por la pierna, una debilidad nueva o un cambio en el control de la vejiga no es el dolor muscular normal del ejercicio y debería comunicarse pronto. Usted debería poder describir el plan con palabras sencillas: qué hacer, cuánto y qué le haría parar.
¿Un método de ejercicio es mejor que los otros?
No de una forma que pueda darse por segura. La guía de fisioterapia de 2021 apoya varias formas de entrenamiento con ejercicio para el dolor lumbar crónico, incluido el fortalecimiento, la resistencia, el trabajo específico de los músculos del tronco, el ejercicio aeróbico y el ejercicio en el agua. Para los adultos mayores, el ejercicio general tenía evidencia sólida, y el beneficio iba con hacer bastante más que con una marca concreta. Un método que usted vaya a repetir de verdad gana a un método teóricamente perfecto que evita. Si una clínica insiste en que solo funciona una técnica, pregunte qué resultado prometen y en qué plazo.
¿La fisioterapia puede ayudar si mi resonancia se ve mal?
A menudo, sí. Los abombamientos discales y la artrosis articular son frecuentes en personas sin dolor, de modo que un informe abigarrado no es una prueba de que el ejercicio sea inútil. El objetivo es un día con más capacidad, no una imagen reescrita. La terapia encaja peor cuando el síntoma que limita es con claridad una compresión nerviosa que está empeorando, como una debilidad progresiva de la pierna, o cuando lo que le detiene es la artrosis de cadera, no los músculos lumbares. En esos casos la terapia puede seguir formando parte de los cuidados, pero no debería usarse para retrasar la valoración que esos patrones necesitan.
¿Y si la terapia no ayudó en absoluto?
Primero compruebe si el ensayo fue real: semanas suficientes, ejercicios que progresaron y un objetivo que usted pudiera medir, como los minutos caminados. Un ciclo corto y doloroso que usted abandonó es una prueba incompleta. Si un ensayo sólido no cambió el síntoma que le importa, dígalo. La pregunta siguiente es si el dolor es un dolor de espalda inespecífico o un problema más concreto, como la estenosis o la cadera, que un programa general de espalda no va a arreglar. La cirugía no es la secuela automática. Es una conversación aparte para problemas seleccionados, después de haber considerado las opciones no quirúrgicas que encajan con ese problema.
Puntos clave
- El entrenamiento con ejercicio es un tratamiento de «debería usarse» para el dolor lumbar crónico en la guía de fisioterapia de 2021, a través de varios estilos de ejercicio.
- En los adultos mayores, hacer ejercicio suficiente y progresarlo importa más que el nombre de marca del programa.
- La terapia decepciona cuando la dosis nunca cambia, cuando el éxito se define como una resonancia normal, o cuando el problema que limita no es el que se está ejercitando.
- Una prueba justa que falla debería impulsar una mirada nueva al diagnóstico, no una operación automática.
Referencias
- George SZ, Fritz JM, Silfies SP, et al. Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2021;51(11):CPG1-CPG60. 2021.
- Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, Forciea MA, for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Noninvasive Treatments for Acute, Subacute, and Chronic Low Back Pain: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine. 2017;166(7):514-530. 2017.
- Back Pain. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases (NIAMS), National Institutes of Health.
- Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, et al. Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology. 2015;36(4):811-816. 2015.
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